頸前路術(shù)后吞咽困難對(duì)策研究進(jìn)展

陳 勇，趙偉峰*

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550000；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550002）

Smith率先開(kāi)展頸椎前路手術(shù)（anterior cervical spine surgery,ACSS），因能直接、徹底解除脊髓壓迫，已成為頸椎病治療的優(yōu)選。但術(shù)后吞咽困難嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，結(jié)合歷年文獻(xiàn)報(bào)道，ACSS術(shù)后吞咽困難與性別、年齡、多節(jié)段及高位頸椎手術(shù)、鈦板內(nèi)植物刺激周圍軟組織增生、術(shù)前基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前食管狹窄、二次手術(shù)、吸煙、內(nèi)植物類型、喉上神經(jīng)或喉返神經(jīng)損傷、術(shù)后局部血腫、術(shù)中頸椎曲度過(guò)度矯正導(dǎo)致術(shù)后頸椎曲度增大引起口咽部狹窄、手術(shù)刺激或骨誘導(dǎo)物引起軟組織水腫等多種因素相關(guān)聯(lián)。現(xiàn)將其預(yù)防措施進(jìn)行綜述如下：

1 改良椎間融合器

目前運(yùn)用改良椎間融合器、選用窄而薄的 Zephir接骨板可以有效的減少ACSS術(shù)后吞咽困難。Yin M][1]等通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量相當(dāng)?shù)那闆r下，zero-p組術(shù)后吞咽困難發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)鈦板聯(lián)合cage組。Rong Y[2]等回顧性分析24例行ROI-C融合治療的骨質(zhì)疏松性頸椎病患者，發(fā)現(xiàn)其同樣有降低術(shù)后吞咽困難發(fā)生率的功效。Lee等[3]對(duì)156例ACSS術(shù)后患者進(jìn)行前瞻行研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)較窄而薄的Zephir接骨板組較相對(duì)寬而厚的 Altantis 接骨板組有更低的吞咽困難發(fā)生率。

2 激 素

近來(lái)有人認(rèn)為類固醇能降低術(shù)后吞咽困難的發(fā)生，Cancienne JM[4]等認(rèn)為在ACDF術(shù)中局部使用類固醇后，術(shù)后吞咽困難率顯著降低，平均住院時(shí)間縮短。Edwards CC[5]等發(fā)現(xiàn)即使術(shù)中使用低劑量rhBMP-2，局部給予甲基強(qiáng)的松龍也可顯著降低術(shù)后吞咽困難發(fā)生率。

3 氣管推移訓(xùn)練

Chaudhary SK[6]等回顧性分析了2013年1月～2014年12月收治的220例頸椎前路手術(shù)患者。將患者分為兩組：氣管功能鍛煉（TRE）組和對(duì)照組（無(wú)TRE）。發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1周，86例患者（39.1%）出現(xiàn)吞咽困難，分別在1，3和6個(gè)月后降至72（32.7%），5（2.3%）和4（1.8%）。手術(shù)前接受TRE的患者M(jìn)DSS評(píng)分明顯優(yōu)于第一周未接受TRE的對(duì)照組患者。

4 改良手術(shù)方式

多級(jí)前路頸椎融合需要大的可伸展切口進(jìn)行暴露和食管牽拉以放置鈦板，這可能會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生，因此Chin KR[7]等進(jìn)行了一種雙切口手術(shù)入路，術(shù)后患者恢復(fù)良好，并且提出安全的皮膚橋距離為3 cm，這種手術(shù)方式臨床運(yùn)用較少，其有效性仍有待驗(yàn)證。術(shù)中縫合椎前筋膜、放置可吸收膠原生物膜也是減少術(shù)后吞咽困難的手段，黃康康[8]等在常規(guī)縫合椎前筋膜的基礎(chǔ)上于椎前軟組織間隙放置可吸收膠原生物膜，與單純縫合椎前筋膜組做對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中應(yīng)用可吸收膠原生物膜能夠在ACSS術(shù)后早期降低吞咽困難的總體發(fā)生率，在極早期可以預(yù)防中度及以上吞咽困難。

5 注意神經(jīng)保護(hù)

術(shù)中神經(jīng)損傷是術(shù)后吞咽困難的原因之一，那么，熟悉解剖層次、提高臨床醫(yī)師手術(shù)技巧、術(shù)中注意神經(jīng)組織保護(hù)、徹底止血、保證引流通暢及避免血腫形成也是預(yù)防術(shù)后吞咽困難的重要預(yù)防措施。

6 術(shù)中管理

Grasso G[9]等通過(guò)通過(guò)降低術(shù)中氣管導(dǎo)管袖帶壓力、甲基強(qiáng)的松龍局部沖洗及減少咽/食道回縮等三項(xiàng)預(yù)防措施后，觀察發(fā)現(xiàn)其術(shù)后吞咽苦難發(fā)生率（8.6%）較常規(guī)治療組明顯降低（42.9%）。

綜上所述，足夠的術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前氣管牽引運(yùn)動(dòng)和戒煙，手術(shù)期間采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，包括保持20 mm Hg的氣管導(dǎo)管袖帶壓力，避免常規(guī)使用rhBMP-2，使用零切跡內(nèi)植物，使用Zephir板，使用新的頸椎牽開(kāi)器，應(yīng)用類固醇，避免延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，避免過(guò)度增大頸椎前凸和降低手術(shù)節(jié)段水平，醫(yī)生確保解剖學(xué)知識(shí)，改進(jìn)手術(shù)技巧，如雙切口入路，縫合椎前筋膜，放置可吸收膠原生物膜等是預(yù)防頸椎前路術(shù)后早期和持續(xù)性吞咽困難的必要條件。

7 展 望

近來(lái)微創(chuàng)手術(shù)、非融合手術(shù)發(fā)展迅速，能夠減輕組織損傷、食管的過(guò)度牽拉等問(wèn)題，非融合手術(shù)也能減少頸椎生理曲度丟失或過(guò)度矯正導(dǎo)致吞咽困難的發(fā)生，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，相信術(shù)后吞咽困難在將來(lái)一定可以得到良好的解決。