TDT及其表達的研究進展

曹 石，周荔雯，馮 穎

末端脫氧核苷酸轉移酶(terminal deoxynucleotidyl transferase, TDT)是細胞核內的一種無需模板的DNA聚合酶，可以催化脫氧核苷酸結合到DNA分子3′-OH端[1]。TDT通常在胸腺細胞(未成熟T細胞)和骨髓前體B細胞中表達，是某些淋巴瘤診斷及鑒別診斷的重要標志物，尤其是診斷淋巴母細胞淋巴瘤/白血病的重要依據之一。近年研究逐漸發現，TDT可在淋巴造血系統外的某些腫瘤或非腫瘤性疾病的組織中表達，可能會導致誤診。因此，本文就TDT及其在各種組織或腫瘤中的表達進展作一綜述，為臨床和病理診斷提供幫助。

1 TDT及其分子結構

Yang-feng等[2]發現TDT基因位于人染色體10q23-q24，位于鼠染色體19。TDT相對分子質量為6.0×104[3]。DNA聚合酶可分為6個家族，分別為A、B、C、D、X和Y，而TDT屬于X家族[4]。序列比對和三維結構模型研究發現，TDT和其它X族DNA聚合酶的羧基末端均具有polβ樣結構域，而每個polβ樣結構域進一步劃分為以下子結構域：8-kDa、fingers、palm和thumb[4]。研究表明，小鼠TDT polβ樣結構域的三維結構類似于圓環，從氨基端到羧基端依次為：具有R螺旋的“8-kDa”結構域(氨基酸殘基163-243)，具有R螺旋的“fingers“結構域(氨基酸殘基243-302)，具有大的反向平行的β折疊的“palm”結構域(氨基酸殘基302-450)，具有小的反向平行的β折疊的“thumb”結構域(氨基酸殘基450-510)[4]。除羧基末端polβ樣結構域外，TDT氨基末端均具有核定位信號(nuclear localization signal,NLS)基序和乳腺癌易感蛋白1(breast cancer 1, BRCA1)羧基末端結構域(BRCA1 C-terminal, BRCT)[4]。研究表明BRCT結構域能介導DNA修復途徑中的蛋白質/蛋白質和蛋白質/DNA相互作用以及DNA損傷后的細胞周期檢查點調節[5]。研究發現，TDT的BRCT結構域與ku70/86相互作用，而ku70/86是一種蛋白質異二聚體，參與V(D)J重組和雙鏈斷裂修復過程中識別和結合游離DNA末端[6]。目前為止，在小鼠中已報道2個TDT亞型(TDTS、TDTL)，在牛與人中已報道3個亞型(TDTS、TDTL1和TDTL2)[7-9]。在體外重組和引物延伸試驗中，兩種人的TDTL亞型均具有3′-5′外切酶活性，而人TDTS是一種模板無關的DNA聚合酶[8-9]。研究表明，TDT在免疫系統中具有重要的作用，其在BCR和TCR的V(D)J連接處能催化非定位的隨機核苷酸加成，從而增加抗原受體的多樣性[10]。此外，TDT在前體T細胞和前體B細胞中可表達，是某些淋巴瘤診斷及鑒別診斷的重要標志物，尤其是診斷淋巴母細胞淋巴瘤/白血病的重要依據之一。

2 非腫瘤性疾病中TDT的表達

2.1 淋巴組織反應性增生中TDT的表達淋巴組織反應性增生是由于不同病因(炎癥或免疫性)刺激致淋巴結或其他淋巴器官部分或所有細胞組分增生，器官腫大的良性病變。Pizzi等[11]研究發現，在淋巴組織反應性增生中可見表達TDT的細胞，主要分布在淋巴結的濾泡間區，雙重免疫組化染色顯示與前體淋巴細胞相容的表型(CD34、CD10陽性和CD7可陽性)。在141例淋巴結反應性病變中，兒童組TDT陽性率為100%(66/66)，成人組TDT陽性率為76%(57/75)，在所有病例中TDT陽性細胞數占淋巴結的比例小于0.5%，兒童組和成人組的中位TDT陽性細胞密度分別為(15.9±5.9)個/mm2和(8.60±3.12)個/mm2，其差異有統計學意義，即TDT的表達隨著年齡的增長而逐漸減少。總之，TDT陽性細胞在小兒和成人淋巴結中均可見，但是這種細胞的間隙分布和數量少的特點可以與淋巴母細胞淋巴瘤/白血病進行鑒別診斷。

2.2 TDT在扁桃體和鼻咽扁桃體中的表達以往認為B細胞在骨髓中發育，T細胞在胸腺中發育。然而，有研究發現，在人扁桃體中也有淋巴細胞發育的證據，為TDT在扁桃體中可表達提供了理論支持[12]。Strauchen等[13]研究報道，在15例扁桃體中TDT陽性細胞分布在淋巴濾泡周邊，呈局灶性分布，并具有中小淋巴細胞的形態特征，雙重抗體染色表明TDT陽性細胞具有未定型的早期淋巴樣細胞(CD3-、CD79a-、CD10-)的表型。Buscone等[14]研究發現，在鼻咽扁桃體中存在前體淋巴細胞表達TDT，其中58%的鼻咽扁桃體含有未成熟的淋巴樣細胞，這些細胞具有胸腺細胞表型(TDT+、CD1abc+、胞質CD3+、共表達CD4和CD8)，但沒有發現胸腺上皮成分的存在。因此，在人扁桃體和鼻咽扁桃體中存在散在分布的TDT陽性細胞，不要將其誤認為是淋巴母細胞性淋巴瘤/白血病。

2.3 腎炎中TDT的表達Dunlap等[15]研究發現，在42例小兒腎炎的淋巴細胞中TDT陽性者達40例(陽性率為95%，TDT陽性淋巴細胞計數中位數為47個/3 HPF)，并且與患者年齡小有明顯的相關性。雙重免疫組化染色和流式細胞術分析了1例小兒腎炎，結果顯示B細胞標志物有表達，證明這些陽性細胞是正常的前體B細胞。因此，在小兒腎炎中存在散在分布的TDT陽性的前體B細胞。

2.4 類風濕關節炎滑膜組織中TDT的表達Zhang等[16]應用PCR技術檢測了12例類風濕關節炎患者滑膜和外周血中的TDT，結果表明部分可見TDT表達，其表達提示類風濕關節炎的滑膜組織中存在未成熟B淋巴細胞。因此，在類風濕關節炎的滑膜組織中存在未成熟的B淋巴細胞。

2.5 TDT在肝組織中的表達Wen等[17]研究發現，在41例未成年人和成年人肝活檢組織中，40%(4/10)的未成年人肝活檢組織中檢測到TDT陽性細胞，6%(2/31)的成人肝活檢中檢測到TDT陽性細胞，并對2例新生兒肝炎組織進行了雙重免疫組化染色，證明這些細胞為前體B細胞。因此，肝活檢(尤其是兒童)組織中可見TDT陽性的前體B細胞，病理診斷中應避免將其誤診為B淋巴母細胞淋巴瘤/白血病。

2.6 TDT在其它組織中的表達O’Malley等[18]評估了小兒脾臟(n=26)、闌尾(n=10)和鰓裂囊腫(n=6)中的TDT陽性細胞，陽性細胞范圍分別為0～13、0～96和0～6 TDT陽性細胞/HPF。在脾臟中TDT陽性細胞的分布有兩種方式，最常見的是在動脈周圍淋巴鞘區域散在分布，其次是在紅髓中廣泛、散在分布。雙重免疫組化染色發現這些陽性細胞免疫表型為TDT/CD79a和TDT/CD10的共表達，提示其為前體B細胞。綜上所述，在脾臟、闌尾及鰓裂囊腫中存在少量的TDT陽性的前體B淋巴細胞，避免將其誤診為B淋巴母細胞淋巴瘤/白血病。

3 淋巴造血系統腫瘤中TDT的表達

3.1 淋巴母細胞淋巴瘤/白血病中TDT的表達淋巴母細胞淋巴瘤/白血病包括B淋巴母細胞淋巴瘤/白血病和T淋巴母細胞淋巴瘤/白血病，前者約占10%，后者約占90%。TDT作為前體淋巴細胞的標志物在兩者中均可表達。劉韋偉等[19]對426例淋巴母細胞淋巴瘤進行分析，結果顯示TDT在淋巴母細胞淋巴瘤中的陽性率為75%。因此，TDT在淋巴母細胞淋巴瘤/白血病中可高表達，是其診斷比較重要的標志物之一。

3.2 母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤中TDT的表達母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤是一種發生于皮膚或骨髓的少見淋巴瘤，瘤細胞來自漿細胞樣樹狀突細胞的前體細胞。TDT除在淋巴母細胞淋巴瘤中表達外，也可在母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤中表達，WHO(2008)造血與淋巴組織腫瘤分類中指出，TDT在約1/3母細胞漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤中陽性，陽性率為10%～80%。

3.3 急性髓系白血病(acutemyelocyticleukemia, AML)中TDT的表達TDT可在急性AML中表達，其陽性率為19%～25%[20-21]。Chang等[20]研究發現，TDT在AML中的陽性率為19%(63/335)，但其表達與預后無關。Saburi等[21]研究發現，中危AML中TDT的陽性率為25%(12/48)，TDT表達與中危AML患者復發風險增加有關。因此，TDT可在部分AML中表達，其表達可能與AML患者的復發有關，與預后無關。

3.4 粒細胞肉瘤中TDT的表達TDT可在粒細胞肉瘤中表達。劉海燕等[22]對38例粒細胞肉瘤進行分析發現，TDT在粒細胞肉瘤中的陽性率為37.5%(9/24)。因此，粒細胞肉瘤中TDT有一定的陽性率，粒細胞肉瘤中CD117、TPO陽性可與其他淋巴瘤進行鑒別診斷。

3.5 惰性淋巴細胞增殖中TDT的表達惰性T淋巴細胞增殖(iT-LBP)是一種非克隆性良性疾病，免疫組化染色顯示CD3、CD4、CD8和TDT陽性的T淋巴細胞增生。iT-LBP常與其他疾病有關，包括Castleman病、肝細胞癌、濾泡性樹突狀細胞瘤、血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤、重癥肌無力和腺癌。Ohgami等[23]提出了iT-LBP的診斷標準有助于與T淋巴母細胞淋巴瘤進行鑒別，其中最重要的是：(1)在濾泡間區域見片狀或密集簇狀的TDT和CD3陽性的T細胞；(2)保留淋巴結的基本結構；(3)沒有明顯異型性的中小型T細胞；(4)無異常抗原表達；(5)非克隆性TDT陽性T細胞；(6)無相關的胸腺上皮性成分；(7)在未治療的情況下，6個月以上的隨訪無明顯進展。Wang等[24]報道了1例平滑肌瘤合并惰性B淋巴細胞增殖的患者，發現在惰性B淋巴細胞增殖中TDT也可以表達，并呈片狀密集分布，隨訪了30個月，術后病情平穩。因此，在惰性淋巴細胞增殖中可見TDT表達，避免將其誤診。

4 TDT在非淋巴造血系統腫瘤中的表達

4.1 TDT在神經內分泌腫瘤中的表達Merkel細胞癌是皮膚神經內分泌腫瘤之一，而小細胞癌好發于肺，兩者組織學形態相似，鏡下主要為小圓形腫瘤細胞。Buresh等[25]研究發現，TDT可在Merkel細胞癌中表達，其陽性率為73%(19/26)，TDT陽性的Merkel細胞癌是淋巴母細胞淋巴瘤鑒別診斷的診斷陷阱。Sidiropoulos等[26]研究發現，TDT在Merkel細胞癌中陽性率為70%(28/40)，其中25%為中等強度陽性，而在肺小細胞癌中陽性率僅為7%(2/30)。Kolhe等[27]研究發現，TDT在Merkel細胞癌和肺小細胞癌中的陽性率分別為78%(21/27)和90%(9/10)，而PAX5在Merkel細胞癌和肺小細胞癌中的陽性率分別為89%(24/29)和0(0/10)。綜上所述，TDT可在Merkel細胞癌和小細胞癌中表達，在診斷淋巴母細胞淋巴瘤/白血病的過程中，如果TDT陽性時應除外這兩種腫瘤的可能。

4.2 皮脂腺腫瘤中TDT的表達皮脂腺為皮膚附屬器，其相關腫瘤較少見，包括良性腫瘤和惡性腫瘤，前者包括皮脂腺增生、皮脂腺痣、皮脂腺腺瘤等，后者包括皮脂腺癌。Tzorakoleftheraki等[28]研究發現，在12例皮脂腺增生、4例皮脂腺癌、1例皮脂腺腺瘤和1例皮脂腺痣中TDT均陽性，主要為弱～中等強度陽性，其中1例皮脂腺癌和1例皮脂腺痣為局灶陽性。因此，TDT可在皮脂腺來源的腫瘤中表達。

4.3 睪丸精原細胞瘤中TDT的表達精原細胞瘤是睪丸最常見的腫瘤，占睪丸生殖細胞腫瘤的40%～50%。精原細胞瘤是一種小細胞腫瘤，常需與淋巴瘤進行鑒別診斷。Brobeil等[28]研究報道，在10例精原細胞腫瘤中TDT均陽性(呈中等至強陽性)。因此，TDT也可在精原細胞瘤中表達，TDT陽性時應謹慎診斷淋巴母細胞淋巴瘤/白血病。

4.4 其他腫瘤中TDT的表達Mathewson等[30]研究發現，10例髓母細胞瘤中有7例TDT陽性(4例呈中度～強陽性，陽性腫瘤細胞占75%～100%，3例呈弱～中度陽性，陽性腫瘤細胞占25%～50%)，而19例橫紋肌肉瘤和8例尤因肉瘤中均有1例TDT呈中度至強陽性。Tzorakoleftheraki等[28]研究發現，在11例基底細胞癌中TDT均陰性，而在10例鱗狀細胞癌中僅1例為陽性。因此，TDT在髓母細胞瘤中可高表達，在橫紋肌、尤因肉瘤及鱗狀細胞癌中偶見表達。

5 TDT在胸腺瘤中的表達

李彥瑋等[31]研究發現，TDT在胸腺瘤中的陽性率為85.5%(71/83)，TDT的表達與胸腺瘤患者病理分型有關(P<0.05)，其中AB型、B1型、B2+B1型的陽性率最高(100%)，B3型的陽性率最低(64.7%)。因此，TDT在胸腺瘤中可表達，避免將其誤診為淋巴母細胞淋巴瘤/白血病。

6 結語

TDT可在前體T、B淋巴細胞及某些非淋巴造血系統腫瘤(皮脂腺腫瘤、精原細胞瘤、Merkel細胞癌、肺小細胞癌等)中表達，可能會是我們診斷時的一些診斷陷阱。當然，TDT陰性的淋巴母細胞淋巴瘤也存在，常需結合其他免疫組化來明確診斷[32]。因此，正確和充分認識TDT的表達譜，可使TDT陽性的腫瘤診斷更加精準，避免誤診。關于TDT在淋巴造血系統外表達的具體機制及其與臨床病理特征、預后相關性的研究甚少，期望有更多關于這方面的研究。