新形勢下二甲公立醫院管理及策略的探討

朱向榮

（南寧市紅十字會醫院，廣西 南寧 530012）

在深化醫改和醫院供給側改革不斷深入形勢下，醫療資源爭奪嚴重,市場空間的搶奪等,民營醫院、公立醫院等都不可避免的陷入了爭斗中，[1]二甲公立醫院的發展將受到巨烈沖擊，現就某醫院現狀及存在的問題進行探討,提出進一步完善現代管理策略，為二甲公立醫院生存和發展提供參與。

1 醫院基本情況

南寧市紅十字會醫院為事業差額拔款單位，創建于1933年，是一所集醫療、教學、科研、預防保健和康復于一體的綜合性二級甲等公立醫院。醫院編制病床數436張，開放床位數503張。醫院設有臨床、醫技科室28個。在編職工350人，非編職工287人。其中衛技人員571人，占89.6%。高級職稱65人，中級職稱190人。1999年10月榮獲廣西“十佳”醫院，2013年獲定點醫療機構分級管理考評優秀單位。

2 醫院綜合狀況及存在問題

（1）職工近三年醫療保障情況

醫院繳納醫療、大病、工傷、生育保險及公務員補助8517427元，個人1405330元，共9922757元，如包括養老金及職業年金，三年內需要繳納2000-3000萬元。2016年工會推行《廣西職工基本醫療保障互助辦法》，采取單位補助一部分職工自籌一部分原則職工自愿購買互助保險。

（2）財政對公立醫院特別是規模中小醫院扶持，對基礎設施建設和醫療設備購置的投入不足10%，造成各醫院醫療資源存量不平衡。醫院建新病房樓耗資9,008.15萬元，政府投入3,967.90萬元，余向銀行貸款。《2016年南寧市衛生行業固定資產投資工作目標任務分解方案 》,上級給固定資產投資2000萬元目標，2016年財政支持377.9萬元，余需醫院自籌，累計只完成566.47萬元。

（3）運營資金緊張。目前資產總額為1.74億元，資產負債率達76.3%，其中：流動負債占資產總額60%，主要是銀行流動資金貸款，應付藥品、衛生耗材款、應付社會保障費，三項支出1.04億元，均為醫院自有資金支付。醫院每年需歸還到期固定資產貸款本金700萬元，流貸到期后只能辦理續貸，支付流貸利息177.70萬元，共計877.70萬元，多次申請財政補助流貸利息未得支持。實行養老保險制度改革后，每月上繳五險兩金為133.42萬元，占業務收入的11.60%，同時需籌集資金上繳2014年10月以來醫院負擔的養老保險金和職業年金1,494.77萬元缺口。醫院財政困難，不得不放棄2014年、2016調資應補發工資共計479.2萬元。

（4）人力成本加重，生存環境嚴峻。2014年10月事業單位工資改革，實行養老保險并軌后，人力成本大幅增加，上繳五險兩金占工資總額49.10%。增加工資和上繳五險兩金均由醫院自行承擔，目前醫院人員經費支出占業務收入比重達41%，加上藥品、耗材成本，這三項支出占業務收入比重達86%，如此高的成本比重直接影響了醫院正常運營，不得不向銀行借款補充流動資金維持。

（5）人才隊伍不穩定，人才流失嚴重。自2014年以來,調動11人，辭職80人。離職人員占總人數14%。其中，醫生35人，護理人員47人。副高及以上職稱占10人，中級職稱占8人，師級職稱及以下占75人。來院5年以上離職40人，占離職率43%。

（6）新的醫患矛盾有可能產生

自2017年5月廣西南寧實施城市公立醫院綜合改革后，破除以藥補醫機制，醫院由此減少的合理收入，按照調整醫療服務價格補償80%、財政專項補償15%、醫院加強內部精細化管理補償5%原則進行補償。患者認為沒有藥品加成，看病費用應該減少，但在專項補償未到位之前，有可能通過加大檢查費、治療費來增加醫院收不抵支的情況，如果處理不當，醫患矛盾進一步加劇。

3 醫院采取的應對措施

3.1 狠抓醫療管理，和諧促發展

一是解決群眾“看病難、看病貴”問題，保障患者權益，減少醫患糾紛。門診下架部分高價藥品，科室按用藥量進行配額供給；每月給予科室核定人均費用，對超費用進行處罰，與績效工資考核指標掛鉤。二是開展“藥品精細化供給行動”，涵蓋19個臨床科室，涉及123個藥品品次。提倡“小處方”用藥，每月大處方比例排名，對違規開藥、屢次不改者予以經濟處罰、通報批評、約談、取消處方權、調離崗位等懲處措施。院內藥品品種限制使用比例平均降幅25%～30%，最高的品種降幅達50%。三是強化制度，規范醫療行為。加強質量管理和控制，出臺和完善相關的管理制度處方點評制度、電子病歷使用管理與處罰規定、醫院獎懲辦法、醫療質量管理實施辦法、醫保內部違規處理制度、總額控制管理制度、規范住院臨床路徑病種，實行“標準化醫囑”和診療方案等，通過建章立制及完善醫療制度，使醫療活動更規范、更標準、更量化。

3.2 增加保障，提高職工獲得感

一是執行住院起付額報銷制度。醫院參照公務員報銷待遇，從單位資金中給予報銷，減輕職工負擔。二是開展職工子女醫療保險統籌。在編子女實施醫療保險統籌，門診、住院按醫院規定給予報銷。三是組織職工參加《廣西職工醫療互助保障試行辦法》，作為基本醫療保險有益補充，減輕職工醫療負擔。四是完善內部績效分配制度。多次調整內部績效分配制度，進一步向風險高、工作量大、控制科室成本好、結余率高等方面傾斜，并對兒科、保健科等公益科室給予一定扶持。

3.3 人文關懷，增強職工幸福感

把加強醫院職工隊伍思想建設作為重點。就目前職工收入普遍不高情況下，營造讓職工“安心工作、快樂生活”環境，用感情留人。一是依托職工之家，組織各類接地氣文體娛樂活動，建立志愿服務隊及各種興趣愛好小組提供交流平臺，營造特色科室文化，打造“愛院如家”精神家園，讓職工心有所棲，心有所依。二是積極開展“鄰里守望”幫扶、“送溫暖”、“金秋助學”、“尋愛之旅”等“暖心”行動，傳遞人文關懷，為職工提供家般幸福感。三是多舉并措，增強安全感。針對近年醫鬧及傷醫事件頻發等社會關注問題，通過安裝應急報警系統、加裝視頻監控、增強安保力量、培訓安防技能、制定安防應急預案、購買醫療保險等措施，全面提升醫院安全防范能力，減輕職工安全危機意識,確保人身安全。

4 改革策略

4.1 著力建立科學有效的現代化醫院管理制度，解決群眾看病關鍵

根據職工調查，80%職工認為造成醫患關系緊張最主要原因是醫療體制。公立醫院是基本醫療服務的提供主體，深化醫改，建立現代化醫院管理制度，需要解決營運資金及提高醫院服務能力兩個方面。需要政府落實對公立醫院投入政策，特別是中小醫院投入和扶持力度，逐步償還和化解長期債務，使公立醫院輕裝上陣。需要從加強學科建設、組成團隊式醫療聯合體、加快醫院技術進步、開展互聯網+金融智慧醫院、全面提升人才的綜合素質水平[2]等提高醫院管理的科學化、精細化、信息化水平，不斷提升醫療服務和運行效率。

4.2 著力建立符合醫療行業特點的薪酬制度體系，解決醫務人員安心履職問題

根據職工調查，90%職工迫切要求增加工資收入，七成以上職工對現行薪酬制度不滿意，85%職工認為造成人才流失最主要原因是薪酬待遇。政府頂層設計要保護醫務人員積極性,保證工資福利政策落地。只給政策而經費由醫院負責，這對于中小公立醫院特別是負債率高、收不抵支的醫院無疑是雪上加霜，立公醫院屬公益服務類行業，建議參照教育行業做法，讓醫務人員安心工作。根據行業風險高、責任大、醫生培養成本高、護士荒等特點，按身份管理轉變為崗位管理，設置不同崗位工資，不同崗位根據人才培訓成本、風險承擔程度、稀缺程度、勞動強度等要素研究出不同崗位差距，而不是按職稱、資歷決定薪酬的多少。績效工資水平根據不同崗位、貢獻和作用以及全職或兼職來確定，除了崗位工資加績效工資體系外，還可以有年薪、協議工資、合伙人制等多種分配方式。加強績效管理的溝通，注重建立全面綜合的績效考評體系。[3]通過薪酬改革以及把人才同加強個人職業規劃與醫院發展前景、學科發展規劃結合起來，提高醫務人員獲得感，從根本上穩定醫療隊伍，為健康中國服務。

4.3 著力建立全方位服務的醫療聯合體，拓寬醫療服務渠道實現“促發展”

通過增強服務內涵的銜接、加強醫療衛生工作重心下移、優質資源下沉、堅持合理引導患者雙向轉診、堅持駐點幫扶等，為基層鄉鎮群眾提供分級、連續、高效的醫療服務。“大手牽小手”模式與基層衛生院建立全方位服務的醫療聯合體合作平臺，緊密區域性醫療聯合體的協調關系，從而拓展健康服務的深度和廣度，做好健康扶貧工作的同時增加醫院患者就診率，促進醫院發展，達到雙贏和良性循環。

4.4 著力建立切實可行的大數據監管體系，更有利于醫院可持續發展

要全面掌握我國公立醫院醫療改革情況，詳細了解各醫院制度執行情況，就需要對完整的監管體系進行構建，[4]從中發現問題，積極改進，不斷推進。在信息化建設高速發展的今天，大數據的運用既省時又省力，政府應當建立醫療行業大數據監管體系，在宏觀上予以監管；主管行政部門應當建立省、市級醫療單位大數據監管體系，有效監控醫院各項指標完成情況；醫院應當建立醫療質量安全監管體系，通過管理目標監控督導, 保證各個層面落實有效。