加速康復在膝關節置圍手術期中的應用進展

周 麗

（河北省滄州市人民醫院，河北 滄州 061000）

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念最早起源于丹麥，是采用一系列可詢證的圍手術期處理措施，來降低術后應激反應，并能減少術后并發癥、提高手術安全性和患者滿意度， 最終達到加速康復的目的[1-3]。近年來，隨著交通事故的影響及中國社會老齡化的不斷加劇，每年進行關節置換的病人已超20萬。本文通過對ERAS文獻的全面檢索，結合我院目前的開展現狀，就加速康復在人工膝關節置換中的應用進展進行綜述。

1 術前評估與宣教

結合患者個體情況進行術前評估，如關節功能評估、基礎病評估、疼痛、飲食、睡眠、焦慮程度、患者預期、家庭社會支持情況、血管通路等， 需由手術醫師、責任護士、麻醉師、康復師與營養師組建團隊，共同制定手術方案，患者對手術的期待會導致焦慮和恐懼。一項早期研究發現，在膝關節置換術前，明確的麻醉

前宣教能顯著緩解焦慮和情緒壓力，提高患者信心和患者滿意度，并有助于患者早日康復出院。醫護人員術前告知患者關節置換的優勢、需配合的功能鍛煉內容， 如何做到圍手術期無痛、出血量少、無應激反應，逐步過渡到術后常規不留置尿管、傷口引流管并實施早期床上功能鍛煉及下床活動， 從而達到或接近患者的預期值。

2 基礎病控制

術前基礎病的控制對于患者預后起到至關重要的作用，糖尿病患者手術切口周圍成纖維細胞、毛細血管和膠原含量少[4-5]，肉芽組織生長緩慢，不利于傷口愈合[6]。有資料顯示，建議術前血糖控制在6.0-10.0 mmol/ L；低蛋白血癥極易導致切口延遲愈合，增加術后感染風險[7-8]，而 TKA患者中27%存在不同程度的低蛋白血癥， 其程度與年齡呈正相關（＞60歲）[9-10]。圍手術期應給予患者高蛋白飲食，提高機體白蛋白水平，減少術后并發癥發生。

3 術前禁食水時間的改良

傳統的麻醉方法要求接受關節罝換術的患者術前8小時開始禁食水，加上手術時間，可能會導致患者禁食水長達12小時以上。 有證據表明禁食達到一定時限時，體內的水和糖會進行消耗， 當其完全耗竭時就會激活內分泌反應(增加胰髙血糖素釋放和降低胰島素的釋放)[11,12]。專家共識推薦患者進行麻醉前6小時內不可進食蛋白質類流食（如肉湯、牛奶）；麻醉前4小時內不可進食含碳水化合物類食物（如稀飯、饅頭）；麻醉前2小時內禁飲清亮無渣液體；全麻術后患者清醒后先進飲再進食；采用腰麻或硬膜外麻醉者可進飲和進食[13]。

4 多模式鎮痛

ERAS主張術前即給予鎮痛鎮靜，以提高患者痛閾值，減輕患者術后對疼痛的敏感性，這在加速康復外科中起到至關重要的作用。

推薦： ①圍手術期可將非甾體類止疼藥物、阿片類藥物如塞來昔布及鹽酸羥考酮聯合使用，根據患者個性化調整方案；需要注意的是該類藥物使用時可降低血壓，高血壓患者在服用時需結合其日常血壓波動值酌情減少劑量； ②可進行關節冷敷減輕局部疼痛反應；③ 睡前應用鎮靜催眠類藥物如艾司唑侖； ④適時應用自控型鎮痛泵；⑤術中“雞尾酒”的妙用： 羅哌卡因+腎上腺素+地塞米松或芬太尼等進行關節腔內注射，根據患者情況進行劑量匹配。

5 預防血栓形成

患者入院后行超聲檢查及抽血化驗血栓相關類指標；術前結合血栓評估量表篩查高危人群；圍手術期采取指導患肢行抗阻訓練、踝泵運動及股四頭肌舒縮、低分子肝素皮下注射及氣壓泵輔助治療、足量的液體攝入等多種手段，來降低患者血栓的發生率；早期下床的重要性不可忽略：有外文文獻數據顯示，當患者在術后24小時內下床活動時，住院時間顯著縮短1.8天；術后口服血栓預防的藥物，最小推薦時間為10-14天，美國胸科醫師學會(ACCP)指南現在建議可以延長到35天，期間需注意及時復查凝血相關指標。

6 術后預防惡心、嘔吐

惡心嘔吐是外科手術后患者最常見的并發癥之一，不僅增加患者不適感，也會延緩患者康復速度。 ERAS理念提倡患者早進食來減少胃腸道應激反應，可配合使用莫沙比利或其他止吐類藥物。

7 人文關懷

近年來，伴隨著“生物-心理-社會”醫學模式和敘事醫學的指引，現代醫學越來越注重人文關懷，它是指通過情感、心理環境氛圍體現以人為本、溫馨服務和人文精神的關懷活動，其護理目標是為患者提供全方位的護理服務[14]。圍手術期的優質護理是重要保障措施，骨科大手術患者需要更多的專科特色和人文關懷，以促使患者達到快速康復的目的[15]。

8 結 語

近年來，隨著 ERAS在國內的興起，諸多醫院已經在診療方面進行了改良， 外文文獻報告表明實行 ERAS的TKA患者住院時長由原來的4-12天縮減為1-3天，且2次返院率和術后并發癥發生率未見明顯提升。 相信隨著加速康復理念的普及，全國各級各類醫院會逐漸感受到該理念為患者帶來的實惠，加速康復外科會是標準化護理發展的下一步。有證據表明，當實施標準化的護理方法時，關節置換術后的效果會得到改善。由于加速康復中部分措施缺乏詢證醫學支持，且各級醫院在實際工作開展中難免有偏頗之處，ERAS的成熟及全面普及仍需有很長的一段路要走。