腹腔鏡胃癌D2根治性切除術(shù)中團(tuán)隊(duì)配合體會

王 俊

（揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬泰州第二人民醫(yī)院普外科，江蘇 泰州 225500）

腹腔鏡胃癌手術(shù)已發(fā)展20余年，其中D2根治術(shù)學(xué)習(xí)周期較長，團(tuán)隊(duì)配合及術(shù)中操作難度大，行腹腔鏡下根治性切除手術(shù)，除了必須嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)范，熟悉手術(shù)步驟，盡量避免手術(shù)過程中出現(xiàn)各種誤操作的可能，更需要整個團(tuán)隊(duì)的默契配合，最終實(shí)現(xiàn)安全、快速完成手術(shù)的目的[1-2]，手術(shù)團(tuán)隊(duì)的密切配合是腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)取得良好效果的必備條件，我院普外科胃癌腹腔鏡手術(shù)組自2016年9月—2017年12月共完成腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)28例，在團(tuán)隊(duì)配合上取得了一些體會，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男18例，女10例，年齡42～82歲，平均（53±11）歲。患者臨床表現(xiàn)多為術(shù)前出現(xiàn)上腹部燒灼樣鈍痛，進(jìn)食后加重，部分患者表現(xiàn)為噯氣、嘔吐，術(shù)前行胃鏡檢查明確腫瘤位置位于賁門6例，胃角5例，胃體6例，胃竇11例，腫瘤大小1～6 cm，平均（4.5±2.2）cm，均為單發(fā)，28例胃鏡病理均提示腺癌，行超聲內(nèi)鏡檢查評估腫瘤浸潤深度，侵及黏膜層及黏膜下層12例，肌層8例，漿膜層8例，行胸部+全腹部增強(qiáng)CT檢查評估腫瘤毗鄰關(guān)系并排除腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例，術(shù)前TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期6例，ⅢA期8例，根據(jù)術(shù)前綜合評估及術(shù)中腹腔鏡探查，選擇Ⅰ期、Ⅱ期、ⅢA期病例，遵照我國《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南》2016年版，行腹腔鏡胃癌D2根治及淋巴結(jié)清掃。圍手術(shù)期處理采用加速康復(fù)外科理念，包括術(shù)前心理指導(dǎo)、術(shù)前碳水化合物口服支持、術(shù)中保溫、控制性輸液、術(shù)中術(shù)后的靶向鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期下床、早期進(jìn)食等等。

1.2 手術(shù)方式

術(shù)前行氣管插管全麻，患者取平臥位，兩腿分開，術(shù)者位于患者左側(cè)，助手位于右側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿中間，器械護(hù)士站在患者右側(cè)和右足外側(cè)。常規(guī)臍孔10 mm戳孔放置鏡頭，左側(cè)腋前線肋緣下取12 mm戳孔為主操作孔，左鎖骨中線平臍上取5 mm戳孔為輔助操作孔，右側(cè)腋前線肋緣下、右鎖骨中線平臍上分別取5 mm戳孔，按照我國《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南》2016年版規(guī)定實(shí)施腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)。建立氣腹探查腹腔后，根據(jù)腫瘤部位不同，淋巴結(jié)的清掃范圍參照日本第14版胃癌治療規(guī)約：①全胃切除術(shù)：D1根治術(shù)清掃第1～7組淋巴結(jié)；D2根治術(shù)在D1根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍基礎(chǔ)上，清掃第8a、9、10、11p、11d、12a組淋巴結(jié)；②遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)：D1根治術(shù)清掃第1、3、4sb、4d、5、6、7組淋巴結(jié)；D2根治術(shù)在D1根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍基礎(chǔ)上，清掃第8a、9、11p、12a組淋巴結(jié)[3]。具體手術(shù)操作術(shù)者、助手、扶鏡手及器械護(hù)士配合完成，助手、扶鏡手要非常熟悉整個手術(shù)步驟，與術(shù)者的手術(shù)思路保持一致，配合默契，掌握各種術(shù)野暴露及進(jìn)鏡技巧，及時調(diào)整手術(shù)視野的距離及角度，充分利用腹腔鏡的局部放大作用，使得局部解剖更為清晰，并避免大幅度晃動，導(dǎo)致畫面抖動，當(dāng)手術(shù)者操作與鏡頭發(fā)生碰撞，可以退出部分鏡頭，增加放大倍數(shù)或調(diào)整鏡頭角度來滿足主刀要求，給術(shù)者一個滿意的手術(shù)視野。為避免鏡頭受超聲刀煙霧污染，術(shù)中需要適當(dāng)調(diào)整超聲刀與鏡頭之間的距離，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程助手及時提醒器械護(hù)士及巡回護(hù)士提前準(zhǔn)備好可能需要的器械，保證手術(shù)能夠流暢的進(jìn)行，從而達(dá)到節(jié)省手術(shù)時間的目的。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況

本組28 例全部成功完成腹腔鏡胃癌D 2 根治術(shù)，其中遠(yuǎn)端胃根治性切除18例，全胃根治性切除10例，無聯(lián)合毗鄰臟器切除術(shù)。手術(shù)中腫瘤最大徑2.0～6.4 cm，平均（4.2±2.2）cm。組織學(xué)分型：中高分化型20例，低分化型8例；術(shù)后TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期8例，ⅢA期6例，ⅢB期2例，術(shù)后肛門通氣時間（48±8.5）h，術(shù)后住院時間（11±3）d。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及處理

手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥率3.5%（1/28）。術(shù)后胃癱1例，經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)等措施行保守治療28后病情恢復(fù)良好出院，發(fā)生胃腸功能紊亂2例，分別于術(shù)后10、12天飲食恢復(fù)正常；術(shù)后未發(fā)生吻合口出血、吻合口漏、十二指腸殘端漏、腹腔殘余感染等并發(fā)癥。

2.3 術(shù)后隨訪情況

術(shù)后邊化療邊隨訪3～24個月，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移4例，術(shù)后18個月發(fā)現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)2例，術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移術(shù)后22～24個月死亡2例。

3 討 論

腹腔鏡胃癌根治術(shù)在手術(shù)配合上對手術(shù)團(tuán)隊(duì)比開腹手術(shù)具有更高的要求。①術(shù)者須具備開腹胃癌D2根治術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的腹腔鏡操作技巧，在團(tuán)隊(duì)中起著核心作用，對于腹腔鏡下腔內(nèi)解剖嫻熟于心，能正確找到腹腔筋膜層面和手術(shù)入路，參照日本第14版胃癌治療規(guī)約精準(zhǔn)完成淋巴結(jié)清掃及消化道重建，避免手術(shù)副損傷。為尋求對手術(shù)部位的最佳暴露，術(shù)者應(yīng)同時在術(shù)中指導(dǎo)調(diào)整助手及扶鏡手，并合理采納團(tuán)隊(duì)的意見，保證手術(shù)順利完成。②扶鏡手應(yīng)非常熟悉術(shù)中腔鏡器械操作，比如術(shù)前鏡頭對白、焦距及顯示窗口的調(diào)節(jié)，術(shù)中盡量避免鏡頭污染，術(shù)中體位調(diào)節(jié)等，同時需要掌握術(shù)者的手術(shù)思路，掌握各種進(jìn)鏡技巧，合理利用腹腔鏡的局部放大作用，及時調(diào)整手術(shù)視野，保持鏡頭合適的距離及角度，使術(shù)者觀察局部解剖更為清晰，并避免調(diào)整鏡頭時大幅度晃動所致畫面抖動，術(shù)中鏡頭跟隨術(shù)者超聲刀，隨時調(diào)整暴露位置，將超聲刀頭置于屏幕中間稍下黃金點(diǎn)，準(zhǔn)確多角度地給術(shù)者一個滿意的手術(shù)視野，既要避免腹腔鏡器械打架引起“筷子效應(yīng)”，又要避免鏡頭受超聲刀煙霧污染產(chǎn)生“雪花效應(yīng)”，為避免畫面傾斜或顛倒，術(shù)中要充分利用胰腺、脾臟及肝臟等臟器為參照物。③助手要非常熟悉腹腔鏡下解剖層次及手術(shù)步驟，掌握術(shù)者的平時的手術(shù)思路和技巧，能根據(jù)術(shù)中情況變化隨時調(diào)整術(shù)野的暴露，與術(shù)者手術(shù)思維盡可能默契配合，精準(zhǔn)配合術(shù)者完成手術(shù)。④手術(shù)醫(yī)生與器械護(hù)士及巡回護(hù)士的相互配合腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)需助手、扶鏡手、器械及巡回護(hù)士均要以順利、安全完成手術(shù)為目的，進(jìn)行手術(shù)室各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，具體內(nèi)容如下：①患者手術(shù)體位，一般取平臥位，兩腿分開呈“大”字位；②監(jiān)視器的位置，患者成功麻醉后通常將監(jiān)視器放在患者頭部，這樣有利于術(shù)者，助手，扶鏡手觀察術(shù)中操作情況；③術(shù)中所需手術(shù)器械及線路，包括CO2進(jìn)氣管、鏡頭線、超聲刀、電刀、負(fù)壓吸引器等，助手及護(hù)士均要熟悉其正確的走行與擺放。電刀、超聲刀、負(fù)壓吸引器放置于患者左側(cè)術(shù)者右手位置，送氣管、鏡頭線放于患者雙腿之間并從術(shù)者下方穿過。擺放完畢后，調(diào)試超聲刀、電刀、鏡頭，設(shè)置電刀功率，設(shè)定氣腹壓力。我們總結(jié)認(rèn)為，手術(shù)團(tuán)隊(duì)的密切配合是腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)取得良好效果必備條件，術(shù)者及助手、扶鏡手相對固定和密切配合，對腫瘤的根治程度、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生起著至關(guān)重要的作用。