浙江省醫療電子票據全面推行的影響及思考

◎顧佳捷

一、浙江省醫療電子票據概況

隨著互聯網的全面普及以及移動支付的不斷成熟，根據《財政部關于全面推開財政電子票據管理改革的通知》財綜[2018]62號、《財政部關于印發<關于穩步推進財政電子票據管理改革試點方案>的通知》（財綜[2017]32號）的要求，同時結合浙江省“最多跑一次“要求，醫療票據電子化的全面推進已刻不容緩。現階段患者就診從自主預約掛號到自主繳費再到最后自助獲取結算醫療票據這一完整全電子自主化流程中，電子醫療票據反而成為最大的瓶頸，也是存在問題最多和最難解決的一個環節。

現行醫療電子票據的下發方式主要有兩種。一是由HIS下發票據，通過醫院財務與財政部門建立的票據系統單位端口進行登錄，身份驗證通過后，在線進行票據申領；不聯網的情況下也可通過智能卡申領。申領成功后由HIS將已獲取的票據數據分發至各收費點，各收費點在HIS中進行打印；二是由財政票據系統下發票據，醫院日常開票實時調用財政票據系統接口，通過財政系統數字簽名和醫院數字簽名，雙重信息認證后財政賦碼生成電子數據，此時HIS實時通過接口領取發票代碼和發票號碼，患者可通過郵箱、掃碼等在線渠道獲取開票信息，后續自行瀏覽、下載、打印電子發票。[許先鵬、丁濤。基于稽核會計視角的醫療收費電子發票使用管理[B]。衛生經濟研究，2020，37（8）]

浙江省現行電子票據已在全面推進，而其采用的電子票據下發方式為上述第二類。通過醫院HIS與財政票據系統實時聯通并進行數據交互，實現電子的票據的下發、使用，患者可以通過網絡在線方式獲取電子票據電子憑證。但現階段并非是真正意義上的電子票據，醫療電子票據在實際日常操作中仍舊存在“紙質原件”的說法，并沒有像稅務電子發票一樣可自行瀏覽、下載、打印、使用，大眾的接受度也不夠。浙江省財政廳專門提供醫療電子票據換開紙，只有電子票據數據打印在相應編號的換開紙上才是有效的紙質票據“原件”。同時在票據流轉使用環節中，電子票據實際上未達到與紙質票據原件的使用效力。

二、電子票據推進后帶來的便利

1.降低工作人員的工作量及風險。

從醫院票據管理員視角來說降低了許多工作量，以A市謀三甲醫院為例，在全面上線電子票據前一個月的票據用量約為15萬張（涵蓋掛號、收費、住院預交款、住院結算票據等環節），而現階段一個月換開紙（即電子票據打印在財政專用票據紙上的紙質票據憑證）的用量縮小到了3萬張左右，紙質票據可以節省約80%。同時電子票據直接根據系統號碼段自動分配票據號碼并生成電子數據，減少了票據管理員日常工作中票據分配、發放、核對、核銷、歸檔保存等一系列工作和保存5年的紙質票據的占地。對于收費員來說，降低了空白發票遺失、票據號錯位等風險。對于財政部門來說，可以實時獲取票據的使用量情況，并運用電子信息化的手段對醫療票據進行監管。減少紙質票據的印發也可以降低票據的使用成本。

2.提升窗口結算速度。

降低患者窗口等待時間。由于電子發票的全面推進，大部分醫院窗口結算不再提供紙質票據，如有報銷等特殊需要可以自行前往票據自助機打印獲取。而大部分患者在實時醫保報銷后并無獲取票據需求，特別是門診患者，以某市三甲醫院為例，電子票據換開打印率在14%-15%左右。窗口不打印傳統發票，將會提升窗口結算效率。

3.票據明細完善且可在網上自助查驗真偽。

電子票據相對于傳統的紙質發票，可完全顯示所有收費明細，不會受紙質票據紙張篇幅的限制；電子憑證保存比較便利；電子發票的網絡平臺查驗功能，查驗發票真偽比較便利。

三、電子票據實際使用中存在的問題及風險

根據《浙江省財政廳印發浙江省財政電子票據管理辦法的通知》浙財綜[2020]6號，其中第二章第九條確認了財政票據包含醫療收費電子票據，第一章第五條也規定符合相關法規制度要求的財政電子票據是單位財務收支和會計核算的電子憑證，是財政審計等部門進行監督檢查的重要依據，具有與紙質財政票據同等的法律效力，但電子票據與紙質票據在使用過程中仍舊存在許多問題和風險。

1.醫療電子報銷在報銷時存在的問題。

（1）數據不互通，報銷仍舊需要紙質憑證。浙江省電子票據系統未與省內醫保報銷數據互通互聯，醫保局為保證不重復報銷，在報銷時仍舊要求提供用換開紙打印的紙質原始票據。電子票據憑證在實際使用中無法替代紙質票據。

（2）跨省報銷時，電子票據報銷存在困難。由于浙江省醫療電子票據是使用豎版的，與全國其他省份的橫版不同，并且現階段紙質電子換開票據與之前二聯式的發票不同，其他省份醫保局對此的有效性、真實性存在疑慮。且浙江省與其他省關于電子票據業務的溝通欠完備。

（3）商業保險報銷存在困難。在保險公司等三方平臺賠付、補助環節，不少患者就電子票據作為報銷憑證問題進行了咨詢。而保險公司由于無法獲取電子票據的使用報銷情況，為防止重復報銷、不同商業過度報銷，仍舊要求提供紙質票據原件。

由此可知，實際上浙江省電子票據并未達到與紙質票據相同的報銷效力，各報銷、賠付、補助平臺更以紙質票據為唯一報銷憑據，以此規避存在的漏洞及風險。

2.電子票據信息不對稱可能存在的風險。

從醫院角度看，未來如果電子票據純電子化，那么將會給醫療費用的退費環節增加風險。醫院無法通過原始票據持票人確定退費人員是否為本人操作，也無法將持票人作為退款收取人。現階段不管是醫院還是各類保險賠付或補助平臺均無法對電子票據的流轉、使用及有效狀態進行實時查驗核實。一些不法分子完全可以利用數據不對稱漏洞進行虛假退費、騙保、重復報銷等非法行為。

3.電子票據的獲取、查驗不便捷。

從患者角度看，現階段醫療電子票據的電子版獲取及查驗并不方便。浙江省電子票據的查驗是需要登錄浙江省電子票據網站（浙里辦），依據電子發票號、查驗碼等信息來獲取電子憑證或者經浙里辦實名認證注冊后在網站內部的票據夾中獲取關聯身份電子票據的。由于電子票據電子版本的推送整合未完整實施，患者自主操作難度較大，患者更偏好在自助票據打印機打印紙質換開票據。

4.電子票據的入賬及保存。

從財務人員角度來看，電子票據的推出對傳統的財務制度包括報銷、入賬、傳遞保存等整個流程帶來了巨大的挑戰。宏觀上，未建立紙質憑證轉換為電子憑證的整體框架。首先，未生成醫療電子票據的存根作為記賬依據，財務人員無法利用票據存根進行稽核。其次，從稽核崗位來看，核查各類退費票據的真實性和電子票據票號的使用情況存在較大的麻煩。由于無法通過紙質憑證進行核查，而是需要現代化電子數據軟件的介入，這對信息軟件及稽核人員電子信息化能力提出了較高的要求。由于使用電子票據后不存在紙質存根，那么如何以電子化的形式保存痕跡也是需要考慮的問題。若仍舊采用打印紙質票據的方式進行留痕，那么就同時需要保存紙質、電子兩套原始憑證，以及對電子存根或者電子數據進行備份，這加重了財務人員的負擔。

5.電子票據的數據安全。

現階段浙江省財政部門使用的電子票據下發方式為財政平臺與醫院HIS數據關聯，財政通過賦碼下發號碼段，醫院HIS端獲取號碼段及信息并連同患者就診繳費信息生成電子票據，同時將電子票據數據同步回傳至財政，以供其在云端查詢到相關信息。由于電子票據主要由醫院HIS平臺將實際數據整合上傳至財政票據平臺校驗通過后形成，因此醫院的信息安全尤為重要。若黑客利用醫院漏洞謀取利益，對上傳的電子票據信息進行篡改，那么將會給醫院、給國家、給社會帶來不可估量的損失。

四、思考及建議

電子票據想要完全替代紙質票據并具有同等效力，個人認為主要需要做好兩大方面。首先統一醫療電子票據的樣式以及規范信息數據傳輸存儲路徑，其次統一票據查驗及報銷使用平臺。

統一電子票樣及數據呈現方式有利于提升電子票據在全國范圍的流轉性、接受度和認可度。建立統一的電子票據平臺有利于防范重復報銷、過度報銷、騙保等風險。通過統一的票據平臺對票據報銷情況、流轉使用情況、實時狀態等情況進行全流程登記，各部門便可通過電腦的歷史記錄數據掌握電子票據的使用情況。另外，可利用人臉識別等先進信息技術進行身份認證來服務全國統一的電子票據平臺，來方便票據使用人獲取、使用、歸檔電子發票。

同時各家醫院必須提高自身的信息化投入水平。通過對防火墻升級，對數據漏洞打補丁，對電子原始檔案備份等操作不斷提高信息系統安全性，不斷加強電子票據數據的準確性；通過更新升級財務軟件，根據電子化的要求盡可能將憑證電子化，將各個信息平臺與財務數據打通并與各類國家票據平臺數據庫進行對接，持續保證電子票據憑證的真實、有效；通過持續強化培訓，努力提升財務人員的電子信息化能力，不斷滿足醫院對財會信息化復合型人才的迫切需求。