妊娠期肝破裂一例

付 茵

（呼和浩特市婦幼保健院，內蒙古 呼和浩特 010020）

妊娠期肝破裂是罕見而嚴重的妊娠并發癥，來勢兇，預后差，死亡率高。自1844年首例報道妊娠期肝破裂以來，大部分妊娠期肝破裂文獻均為散在個例報道，使得有關妊娠期肝破裂的發病率、發病機制、病理生理基礎至今無統一認識。但加強醫護對該病的認識與理解對早診斷、及時處理，挽救母兒生命，改善其預后具有十分重要的意義?，F將我院遇到的一例妊娠期肝破裂報道如下。

1 病例資料

女，26歲，“孕35周，上腹痛一天，加重一小時”就診。平素月經規律，停經兩月確診“宮內早孕”后，一直進行規范產檢，除肥胖（體重指數31.2）外，未發現其他異常。一天前無誘因上腹隱痛，無惡心嘔吐等其他異常。一小時前自覺疼痛加重伴憋脹感，無陰道流血流液，持續無緩解而就診。既往健康。否認高血壓、糖尿病、肝腎病及手術外傷史。查：口唇、面色發白，意識清楚，BP80/55 mmhg脈搏116次/分，全腹膨隆，未見傷痕、浮腫；有壓痛、反跳痛及肌緊張；宮底觸診不滿意，胎心75～91次/分，考慮“胎兒宮內窘迫，胎盤早剝？”情況危急，需立即手術。征得孕婦及家屬同意后，開通綠色通道，啟動多學科搶救預案。在多學科團隊到來前，由產科抗休克同時急診剖宮產。取常規剖宮產橫切口打開腹腔后，見腹膜藍染，切開腹膜，腹腔內血噴涌而出，吸出血凝塊及新鮮血約2000 mL后，見子宮表面完整，顏色正常，切開子宮以頭位娩一活女嬰，重2300 g，重度窒息，直接交新生兒科救治。宮壁注射縮宮素20 u后，子宮收縮好，完整娩出胎盤胎膜常規縫合子宮切口，再查：盆腔、子宮、附件未見異常，考慮為外科疾患，交外科繼續手術。由于手術切口所限，探查困難，向上縱形擴大切口后仔細探查，最后發現肝右葉膈面有凝血塊附著，清理血塊約300 mL見緊貼肝上緣有一長3 cm，深1.5 cm的縱行破口，活動性滲血，未有血管、膽管損傷，以明膠海綿壓迫裂口，觀察20分鐘無繼續出血，生命體征平穩，關腹。術中清出血約2800 mL。輸血制品1500 mL。術后轉普外病房繼續止血、輸血、抗感染及對癥治療。術后一周切口脂肪液化，治療一個月后，母嬰平安出院。隨訪至今未發現異常。

2 分析與討論

妊娠期肝破裂罕見，發病率僅145000～250000。但死亡率很高，80年代前統計數據：母嬰死亡率分別為40～77%，56～75%.若破入腹腔未及時手術死亡可達100%。近年隨著醫療技術不斷提高，多學科聯動協作形成的高效危重癥搶救體系的進一步完善，妊娠肝破裂母兒死亡率得到大幅下降，甚至有資料顯示母兒存活率可達100%，影響預后的主要因素是早診斷與及時有效的處理。妊娠期肝破裂發病機制尚不明確，一般認為與嚴重妊娠期高血壓疾病及原有肝臟疾病、慢性高血壓有關。尤其是子癇前期、HELLP綜合征患者，原因可能是高血壓患者血管內皮受損、血管痙攣、纖維蛋白沉淀物引起血管充血，伴隨壓力增加血管發生阻塞最終致肝壞死和肝內出血。另有學者認為，妊娠期血容量的變化，使肝臟質地軟且伴不同程度水腫，脆性增加，在胎動、增大子宮壓迫及撞擊、頻繁宮縮、迸氣用力、腹內壓變化等內外因作用下誘發了肝破裂的發生。當然也有小部分肝破裂會發生在正常妊娠，包括產前、產后或剖宮產后。原因不明。本例患者產檢無異常，血壓無升高，肝酶及血小板正常，證實肝破裂可見于正常妊娠的觀點。

診斷及鑒別診斷：本病缺乏特異性，術前診斷困難，主要靠病史、臨床、影像CT、MRI及B超等協助診斷。大多案例是因急腹癥、不明原因休克或胎盤損傷或胎兒宮內窘迫進行剖腹探查或剖腹產時被發現并確診。臨床上多見于20～40歲經產婦，妊晚期及分娩時多見，28周前或產后少見。急性前期常有肝病、高血壓史。病人有右上腹部脹痛、肝區壓痛及反跳痛、或先兆子癇表現。隨病情進展進入急性期即肝破裂時，上述癥狀突然加重或原有黃疸加深，并出現惡心、嘔吐、上腹部或右上腹持續加劇的疼痛，向右肩或背部放射。最后呈休克狀態，常伴胎兒宮內窘迫或胎死宮內。典型表現為“三聯征”（子癇、腹痛、休克）。查體有腹膜刺激征、肝脾腫大、腹水、胸腔積液、貧血等。正常妊娠者多直接進入急性期。本病應與病毒性肝炎、妊娠脂肪肝、胎盤早剝、子宮破裂、急性膽囊炎、胰腺炎，胃穿孔等急腹癥鑒別。

治療：要據患者全身情況，胎兒情況，損傷程度采用保守或手術治療。對血流動力學穩定，補充血容量后病情穩定無胎兒宮內窘迫的可在嚴密觀察下非手術治療。否則應盡早手術。手術基本要求是確切止血，徹底清創，消除膽汁溢漏，建立通暢引流。預防并控制感染。

經驗總結：復習相關病例并結合本例特點，妊娠期肝破裂無特異診斷標準。本例起病隱匿，破口小且無血管膽管損傷，出血呈慢性，加之患者體質肥胖，血容量較正常體重孕婦大，即使失血達到2000 mL以上臨床癥狀并不十分明顯，另外子宮增大又降低了血液對腹壁刺激，很容易降低醫患的警惕性，好在當就診發現胎心異常、血壓異常時，并沒有浪費時間去明確診斷，而是及時果斷采取了手術治療并啟動多學科搶救預案，為母兒的生命安全提供了有力保障。這也是該病例救治成功的關鍵。同時也提醒我們對任何疾病的認識，不要僅限于常見病范疇，要有與本?？萍捌渌萍不艰b別的意識和能力，對疑難危重癥的救治，一定是搶救生命大于疾病診斷，充分發揮團隊協作精神。