社區(qū)實施冠心病三級預(yù)防問題分析及策略

駱金旺，趙君輝，楊風(fēng)英

（上海市金山區(qū)亭林鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（紅十字老年護(hù)理院），上海 201504）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型，也是嚴(yán)重危害人類健康的常見病[1]。

就臨床實際情況而言，冠心病發(fā)病率相對較高，其自身對于大眾群體所帶來的危害也相對較大，因此積極進(jìn)行相應(yīng)的防治，做好有關(guān)防治工作十分關(guān)鍵，對于降低發(fā)病率、減少并發(fā)癥、合理控制患者臨床指標(biāo)有著明確作用。三級預(yù)防主要是針對不同群體特點進(jìn)行針對性防治，一級主要是針對病因以及危險因素進(jìn)行預(yù)防，二級則主要是早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早進(jìn)行治療，避免病程進(jìn)展。而三級則針對其并發(fā)癥以及致殘致死等進(jìn)行預(yù)防。

1 社區(qū)醫(yī)療中冠心病一級預(yù)防易出現(xiàn)問題

一級預(yù)防本質(zhì)上而言具備著較強的關(guān)鍵性，需要積極進(jìn)行相應(yīng)的健康教育和預(yù)防干預(yù)，但現(xiàn)階段整體預(yù)防過程中，覆蓋程度嚴(yán)重不足，健康教育存在著一定問題。尤其對于一些危險因素方面的控制存在著一定問題，如對高血壓、糖尿病等疾病的控制，都存在著嚴(yán)重不足[2]。在實際操作過程中，此級別預(yù)防大多數(shù)圍繞著健康教育以及對于相關(guān)危險因素的控制，如果健康教育不到位（只教不做，做不到點，點而無全），一些高血壓、糖尿病患者治療依從性就會相對較低，就會導(dǎo)致最終干預(yù)與預(yù)防效果出現(xiàn)不足。一些高危因素控制效果不好的患者，也沒有積極進(jìn)行相應(yīng)隨訪、轉(zhuǎn)診，對依從性較低患者也缺乏針對性的研究和個體化方案，這也是相對常見的阻礙整體效果與預(yù)防機制落實的因素之一。在該級別開展預(yù)防工作過程中，主要是對其血壓、膽固醇異常進(jìn)行干預(yù)，這些臨床指標(biāo)情況會對有關(guān)疾病發(fā)病產(chǎn)生關(guān)鍵性影響作用，同時也需要加強進(jìn)行生活習(xí)慣的干預(yù)，例如干預(yù)吸煙行為，這三種是目前冠心病發(fā)病主要危險因素。（1）降壓：宜使用ACEI或ARB、CCB、BB類降壓藥，因它們保護(hù)心臟、改善缺血心肌。（2）調(diào)脂膽固醇指標(biāo)與有關(guān)疾病發(fā)生呈現(xiàn)正相關(guān)性，二者之間存在密切聯(lián)系，尤其相關(guān)指標(biāo)在5.2～6.21 mmol/L（200～239 mg/dL）或（和）LDL－C為3.4～4.1 mmol/L（130～159 mg/dL）時，可采取非藥物的干預(yù)，總膽固醇≥6.24 mmol/L（240 mg/dL）情況之下，有關(guān)群體需要在醫(yī)生指導(dǎo)之下使用藥物進(jìn)行治療，同時配合生活干預(yù)，利用生活干預(yù)、飲食干預(yù)等方式進(jìn)行指標(biāo)的調(diào)整、調(diào)節(jié)，促使身心健康的恢復(fù)。《中國居民膳食指南》中建議每周成人吃雞蛋不超過7個，如果膽固醇高可以適當(dāng)減少。

2 社區(qū)醫(yī)療中冠心病二級預(yù)防易出現(xiàn)問題

此級別預(yù)防主要是對患者進(jìn)行早診斷、早治療，改善患者的預(yù)后情況，有效避免癥狀加重或復(fù)發(fā)影響患者的生活質(zhì)量，進(jìn)行實際管理與治療干預(yù)操作的過程中，要找尋日常生活的常見危險因素，如不良生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、疾病問題等，同時持續(xù)、規(guī)律、遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療，以改善心肌灌注和動脈硬化等問題[3]。

二級預(yù)防主要是針對一些冠心病早期群體，但目前現(xiàn)階段進(jìn)行運行過程中，無法做到早期診斷，甚至很多患者都是發(fā)生急性心梗住院治療之后，冠心病才得以有效診斷，這為后期干預(yù)帶來了很大的困難，甚至直接影響患者身心健康，帶來較大不利影響。目前也只有一部分患者，在發(fā)生病情變化的時候能夠及時就診，然后接受針對性的健康宣教和治療，依從醫(yī)囑進(jìn)行治療。特別是在基層醫(yī)療發(fā)展的過程中，由于全科醫(yī)生隊伍專業(yè)素養(yǎng)有限、人員有限，在具體操作過程中，二級預(yù)防也經(jīng)常面臨著一定的不足。二級預(yù)防需要從患者現(xiàn)有的日常生活、身體健康、精神心理等多個角度出發(fā)，尤其要關(guān)注生活中的飲食、運動等方面，從疾病方面則需要關(guān)注用藥等方面情況，全方位開展針對性干預(yù)，采取適宜性的全方位健康教育，覆蓋患者現(xiàn)有的疾病情況以及生活情況，貫穿于干預(yù)全過程的每一個細(xì)節(jié)。該階段需要進(jìn)行針對性的干預(yù)，同時也需要針對病因與癥狀雙管齊下進(jìn)行治療，治療要選取有效的藥物，并且選取適宜有效的計量。而在實際工作中，一般包括了“ABCD”幾個部分，對于有關(guān)疾病控制有著關(guān)鍵性作用。

2.1 一般指長期服用阿司匹林和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

前者作為一種抗血小板聚集的藥物，其自身可以一定程度上預(yù)防和避免血栓形成，避免出現(xiàn)聚集、堵塞、狹窄等一系列問題，從而減少心梗等方面的風(fēng)險，避免疾病進(jìn)展，保障生命安全。后者作為一種臨床常用藥，主要是可以減少心肌重塑等問題，也可以抑制疾病進(jìn)展，改善高血壓、心功能不全等問題。

2.2 應(yīng)用β—腎上腺素能受體阻滯劑和控制血壓

臨床對于沒有治療禁忌癥的心梗后患者采取針對性的藥物治療之后，能夠降低復(fù)發(fā)率，改善心功能并減少猝死的風(fēng)險，因此采用β受體阻滯劑對相關(guān)患者進(jìn)行治療，控制血壓到正常范圍內(nèi)，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低發(fā)生風(fēng)險，避免疾病進(jìn)展。

2.3 降低膽固醇和戒煙

血脂血壓彼此之間是相互聯(lián)系的，如果長期血液粘稠就容易導(dǎo)致出現(xiàn)血栓形成，對于具備一定心梗風(fēng)險的冠心病患者來說，必須要將相關(guān)指標(biāo)控制在正常值內(nèi)，以降低急性心梗的發(fā)生風(fēng)險。在服藥同時，也需要進(jìn)行相應(yīng)的飲食控制，采取戒煙限酒等措施進(jìn)行干預(yù)，即使無冠心病，吸煙都是危害。

3 社區(qū)醫(yī)療中冠心病三級預(yù)防易出現(xiàn)問題

三級預(yù)防在實際操作過程中，其本質(zhì)意義上可以順利提高患者對于疾病的總體認(rèn)知，然后輔助患者修正不良的生活習(xí)慣，積極配合臨床治療，開展自我保健，但是在現(xiàn)階段整體有關(guān)活動中，患者康復(fù)效率受到自身認(rèn)知等方面影響，存在著嚴(yán)重的不足之處[4]。值得一提的是，在該分級的患者中有一部分都是經(jīng)過了介入手術(shù)治療，很多全科醫(yī)生認(rèn)為此類患者風(fēng)險相對較高，社區(qū)醫(yī)院整體康復(fù)操作所面臨難度較大。冠心病致傷致殘康復(fù)鍛煉，我院也面臨著患者需求多，康復(fù)工作人員匱乏，人員技能資質(zhì)結(jié)構(gòu)不高，康復(fù)訓(xùn)練項目少，功能恢復(fù)效果有待進(jìn)一步提高。做好院前急救，轉(zhuǎn)院準(zhǔn)備--吸氧、控液、臥床，消慮、監(jiān)測生命體征心電圖變化；舌下含服硝酸酯類藥物，嚼碎阿斯匹林腸溶片；撥打120，聯(lián)系上級醫(yī)院胸痛中心。

重點預(yù)防心肌梗塞的并發(fā)癥及預(yù)防再梗塞：冠心病的并發(fā)癥分別有：（1）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂；（2）心臟破裂；（3）栓塞；（4）心室壁瘤；（5）心肌梗死后綜合征。此類患者必須要配套有效的規(guī)律性治療計劃，利用健康教育促進(jìn)患者進(jìn)行自我保健，加強自我保健意識，通過飲食運動和藥物干預(yù)等幾個方面的合理安排，積極對疾病進(jìn)行防治，避免出現(xiàn)復(fù)發(fā)、惡化等問題。尤其對于三級預(yù)防來說，其相關(guān)預(yù)防中必須要積極控制并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量并降低生命安全與并發(fā)癥風(fēng)險，延長患者生存壽命。

4 針對上述易出現(xiàn)問題提出的總體策略

4.1 組織實施

院部牽頭，慢病防控小組把關(guān)指導(dǎo)，社區(qū)科有效分配，全科家庭醫(yī)生團(tuán)隊（全科醫(yī)師+公衛(wèi)醫(yī)師+護(hù)師+村醫(yī)+家庭醫(yī)生助理+村委信息員）具體實施，形成社區(qū)--家庭醫(yī)生--村委--居民聯(lián)防聯(lián)控格局。

4.2 加強健康宣教

健康宣教是提高三級預(yù)防制度落實效果的最為根本一部分內(nèi)容，其自身價值和意義十分明確，在進(jìn)行健康宣教的過程中，需要立足于患者實際情況開展，尤其要做好對于患者文化程度、疾病認(rèn)知等方面的了解，針對性開展有關(guān)宣教[2]。健康宣教需要具備人性化特點，要圍繞著患者現(xiàn)有身心健康情況進(jìn)行開展，同時契合患者年齡與文化程度，然后通過一定教育，消除患者負(fù)性情緒，真正意義上取得患者的配合。

4.3 定期隨訪

定期隨訪十分關(guān)鍵，隨訪工作的開展可以用微信、電話、上門等多種形式，需要加大在此類工作方面的投入，逐漸壯大全科醫(yī)生與護(hù)理團(tuán)隊（我社區(qū)還成立了冠心病質(zhì)控管理小組、家庭醫(yī)生團(tuán)隊隨訪考核機制、糖尿病專科護(hù)理門診），定期隨訪工作在我社區(qū)為常態(tài)，是必須工作內(nèi)容項目。

4.4 健康體檢

上海社區(qū)醫(yī)院每年都對60歲以上農(nóng)民免費體檢，遇危急值，及時通知患者就診或通知家庭醫(yī)生團(tuán)隊進(jìn)行必要干預(yù)。并對居民體檢報告進(jìn)行總檢提出健康建議，建立健康檔案。對40～60歲高危患者排摸，以各種方式進(jìn)行體檢相應(yīng)處理。

4.5 個體化建檔

需要將相關(guān)患者檔案完善化，其中要包括患者既往病史、現(xiàn)病史，除此之外還需要涵蓋患者家庭情況、聯(lián)系方式、家庭住址、緊急聯(lián)系人等等，同時圍繞著冠心病特點積極進(jìn)行相應(yīng)的記錄，然后結(jié)合實際情況積極對檔案進(jìn)行更新和調(diào)用。

4.6 加強與專科醫(yī)生溝通

全科醫(yī)生在進(jìn)行三級預(yù)防制度落實的過程中，尤其對于高風(fēng)險患者，需要積極與專科醫(yī)生進(jìn)行交流溝通，注重與專科醫(yī)生之間的聯(lián)系（胸痛中心微信群---冠心病相關(guān)知識推送、釋疑解惑、轉(zhuǎn)急診安排、專科醫(yī)生下社區(qū)查房、社區(qū)醫(yī)生上級醫(yī)院學(xué)習(xí)--我院已分批安排人員赴上海六院心血管科和神經(jīng)內(nèi)科等），家庭醫(yī)生對簽約居民雙向轉(zhuǎn)診實現(xiàn)行“四優(yōu)先”，即使優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先入院[5]。從專科的角度分析患者的問題，從而降低患者疾病風(fēng)險，提高整體防治與患者康復(fù)的效果情況。

5 結(jié)束語

如上所述，臨床基層醫(yī)療工作中，實施冠心病三級預(yù)防仍然存在著一定問題和實際性不足，需要客觀認(rèn)識這些問題，結(jié)合實際情況，在有效組織實施的條件上，著重健康宣教、檔案完善、定期隨訪基礎(chǔ)工作，簽約、體檢、個化檔案有益必要補充，最后還需要加強與專科醫(yī)生的溝通，提高最終效果。冠心病是人類大敵，社區(qū)醫(yī)生家庭醫(yī)生是患者健康的指導(dǎo)性作用，而患者建立健康的生活方式，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣是其促進(jìn)健康長壽的基礎(chǔ)性的作用，建立社區(qū)--家庭醫(yī)生-居民-專科醫(yī)生有效布局、醫(yī)聯(lián)體（如我院與亭林醫(yī)院已醫(yī)聯(lián)體多年，居民醫(yī)療得到裨益）。