枕下乙狀竇后入路舌咽神經根顯微血管減壓患者圍手術期護理

曾遠桂

（廣州市第一人民醫院神經外科，廣東 廣州 510180）

舌咽神經痛是一種顱神經疾病，臨床表現為舌咽神經或迷走神經耳、咽支支配區的陣發性劇烈疼痛[1-2]。其發病率約為TN 0.8%的0.2%～1.3%[2]。患者呈劇烈放點樣疼痛，刷牙、洗臉、進食、說話時均可誘發癥狀出現。采用藥物治療舌咽神經痛的效果不理想，常常需要采取手術治療措施。手術過程中，因舌咽、迷走神經較三叉、面神經相對來說比較細小，而且排列十分緊密，容易因為牽拉導致神經功能障礙，所以醫生手術操作和圍手術期護理具有非常重要的作用。本院神經外科進行導航引導下枕下乙狀竇后入路舌咽神經根顯微血管減壓術17例，患者術后恢復較好，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2016年2月～2019年1月我院神經外科收治的17例舌咽神經痛患者，男11例，女6例，年齡35～65歲，病變部位左側8例，右側9例。臨床主要表現為頭面頸痛部、下頜、耳后劇烈疼痛等。手術方式根據術前頭部CT.MR排除腫瘤等原因引起的繼發性疼痛，均在全麻神經電生理監測導航引導下行乙狀竇后入路舌咽神經根根顯微血管減壓術。

1.2 方法

患者入院后予完善各項實驗室檢查，加強心理護理，充分做好各項術前準備，導航引導下行舌咽神經根顯微血管減壓，術后給予抗感染、降低顱內壓、營養神經、維持水電解質平衡等營養支持治療，嚴密觀察病情變化，保持呼吸道通暢，預防呼吸道感染，積極加強基礎護理預防并發癥。

2 結 果

14例完全減壓（82.3%），3例未能完全減壓（17.7%）。術后疼痛消失的有14例，疼痛明顯減輕的有3例，在手術后3～7天內減輕或消失。但有2例患者術后并發吞咽障礙，術后有2例留置鼻胃管，經過護理指導2個月內拔除鼻胃管經口進食，無吞咽障礙。1例腦脊液皮下漏，經皮下抽液，加壓包扎后治愈。

3 護 理

3.1 術前護理

3.1.1 術前評估

本組選擇的病例都由科主任、護長以及組長參與了術前的討論，對于患者的病情特點和具體的手術方法都有深入的了解，并根據患者的具體情況對于手術的風險做出了評估討論，參與圍手術期護理的護士全面了解討論的結果以及患者的顱內出血情況、感染、后組顱神經受損情況、腦水腫、面癱等情況。[3]對于疑難病例，要組織全科護士進行術前研討。對術前有吞咽障礙的患者，根據洼田飲水試驗結果，告知患者術后有可能要使用鼻飼流質飲食，解釋鼻飼的目的、方法與預防誤吸的重要性。舌咽神經痛患者長期受到到疼痛的折磨，又由于疼痛部位的特殊，無法順暢的飲食和睡眠，因此極容易產生焦慮或抑郁情緒，影響患者的心理健康，導致患者對于治療疾病也喪失了信心，大大降低治療的依從性。對于這種患者因長期受到病痛折磨而產生的心理問題，護理人員應及時引導患者保持積極樂觀的態度，并對患者表示理解和同情，教會患者轉移注意力來緩解疼痛和調節心情，如患者可以向護理人員或家屬傾訴，護理人員應耐心的傾聽，充分了解患者的感受；患者可以聽舒緩的音樂或做其他的事情來轉移注意力。護理人員還應囑咐患者家屬，對患者多一些鼓勵和支持。于手術的信心。本組患者入院后，護士主動關心，以取得信任，全部病例順利接受手術，配合治療。

3.1.2 術前準備

全麻手術常規準備及術區備皮。進行手術前要用3M醫用洗手液仔細清洗備皮區皮膚，并對周圍的的毛發進行清理或刮除，刮除時注意避免刮破皮膚。備皮范圍是在同側耳后5 cm到頸前正中線，向上延伸至耳屏水平，向下到鎖骨水平。為防止手術中由于分離、切斷舌咽神經的過程中意外牽拉引起血管損傷至出血，需提前抽血，準備充足的血量。

3.2 術后護理

3.2.1 體位護理

當全麻患者未清醒時，采用去枕平臥頭偏向健側臥位，等到患者清醒后，再抬高頭部15～30°[3]。手術兩天后可以采取健側臥位，頭稍高或半臥位，但不能采取側臥位。患者不能活動頸部，頭部不能過度后仰、健側側彎以及左右方向轉動，否則會使手術傷口張力增加，從而影響愈合或引起出血。腦脊液漏時，應抬高床頭至少30°，否則腦脊液回流會引起顱內感染。

3.2.2 病情觀察

神志及生命體征是術后首要的觀察目標，護士向手術醫生詳細了解術中的情況、壓迫的毗鄰神經結構的關系以及手術方式，做到全方位了解患者的病情。本組有3例患者具有吞咽障礙，應告知家屬及陪護人員在24小時內禁止給患者喝水或吃食物，以防窒息和誤吸。持續監測基礎生命體征，注意患者的意識、瞳孔、肌力，觀察切口敷料滲出情況。觀察患者顏面表情，吞咽反射，咳嗽反射，主動詢問患者有無惡心、頭痛、嘔吐、抽搐等癥狀；防止術后繼發顱內血腫或水腫加重。

3.2.3 并發癥的觀察和護理

3.2.3.1 腦脊液漏

由于手術多采用乙狀竇后入路，患者臥床時，切口容易受到擠壓；且手術范圍較大，術中的縫合不夠徹底，手術后容易出現腦水腫；手術后營養供給不夠或不及時等都容易導致腦脊液皮下漏。如果發生腦脊液漏的情況，護理人員應囑咐并監督患者臥床時采取半臥位或健側臥位，同時報告醫生及時采取相應措施，預防CSF逆行顱內導致感染。本組1例患者術后第5天出現創口腦脊液漏，經抽出液體，Qd換藥，加壓包扎外加引流后治愈。

3.2.3.2 顱神經損傷

患者的面神經和后組顱神經在手術后容易受到損傷。當面神經損傷時，患者會口角歪斜、眼瞼閉合不全；當后組顱神經損傷時，患者喝水時容易嗆咳、咳嗽時感動無力、吞咽變得困難、嗓子嘶啞。本組3例后組顱神經損傷功能障礙行洼田飲水試驗為Ⅳ-V級，均給予早期留置胃管，以預防吸入性肺炎.[5]鼓勵患者伸舌，對口發音訓練，多談話，訓練其語言功能恢復。手術后要保持眼部干凈，尤其是面癱和眼瞼閉合不全的患者，可以采取用抗生素眼藥水滴眼、蓋凡士林紗布、睡眠中使用眼罩等措施，并按指導每天練習眨眼，做吹起、張口、鼓腮等一系列動作，可以使功能的恢復加快。另外，護理人員應叮囑患者及患者家屬，患側面部一定不能冷熱敷或者涂抹刺激性護膚品或藥品。[7]

3.2.3.3 肺部感染

手術創面大，舌神經解剖位置復雜，術后容易造成后組顱神經損傷，患者飲食不當容易造成誤吸，因此護士要對患者的進食方式進行指導，避免患者在食用時食物進入呼吸道。若患者發生嗆咳，要立即協助患者咳嗽，嚴重時可以做吸引處理。Q2h翻身拍背、3～5次/天霧化吸入，使痰液加快稀釋，必要時做吸痰處理。對肺部體征和胸片情況持續性動態跟蹤，定期做痰培養。本組患者未發生肺部感染。

3.3 出院指導

對于遺留后組顱神經功能損傷的患者，應囑咐其回家后堅持加強吞咽功能訓練，[6]以持之以恒的態度，循序漸進地方式進行康復訓練，自我調整心情，保持樂觀，家屬對患者應多一些關心和鼓勵，對于制定的康復計劃不能半途而廢，更不能因為工作和生活的壓力與患者保持距離，對于患者取得的進步要多多鼓勵，增強患者對于戰勝疾病的信心。

4 小 結

舌神經腫瘤解剖位置復雜，附近血管、神經豐富，手術中極易對周圍正常的組織造成一定程度的損傷，從而引發一系列術后并發癥。護士該加強圍手術期護理，術前注意患者的心理狀態，可以進行適當的引導，有利于增加治療依從性；術后密切觀察病情，著重手術后并發癥的觀察與護理，觀察患者是否出現后組顱神經功能損傷導致吞咽障礙，盡早對患者進行吞咽功能訓練的護理干預，讓患者坦然面對疾病，促進患者康復。[8]提高護理水平，提高患者的生活質量。