CART細胞治療血液惡性腫瘤護理進展

陸小平，秦 毅

（南通大學附屬醫院血液內科，江蘇 南通 226001）

1 CART細胞治療在血液惡性腫瘤中的應用

CART細胞是指嵌合抗原受體（CAR）的T細胞，通過基因轉導使 T 淋巴細胞表達特定的CAR，構建特異性CART細胞，從而特異性識別靶抗原，殺傷靶細胞[2]除此之外，CART細胞在MHC載體機制的依附作用下，不僅可以對腫瘤細胞起到抑制其生長的效果，而且，其也可以有效的識別腫瘤細胞，并對其進行針對性的殺滅。經過研究發現，由于CART對腫瘤細胞具有針對性、殺滅性與作用時間長等優勢，故將CART技術治療血液惡性腫瘤中，效果顯著[3]。經研究發現，CART細胞治療在血液惡性腫瘤中，CD19特異性主要表現于B細胞，其的生長、發育及成熟的整個過程中均在B細胞中發生，但是，在其他的細胞中均無任何形式的表達，故是治療血液惡性腫瘤的主要靶點，其在治療ALL患者中，臨床療效顯著，雖然，在化療的過程中存在CAR組成不同、化療的設計方案的不同等因素，但是，韓為東等[4]的研究還是依舊證明，將其應用于惡性腫瘤細胞的治療中的緩解率高達80%左右。而且，李萍[5]等也研究了CART細胞治療在血液惡性腫瘤中的應用，其主要內容包括：使用CART細胞治療血液惡性腫瘤患者的療效對比，治療一個月后，其中有30名患者是CR，這其中有造血干細胞移植失敗的18名+中樞神經系統失敗的3名。且該30例患者在治療半年后的生存率結果對比為無病的存活人數為13名+總共的存活人數為18名。故將CART細胞治療應用于血液惡性腫瘤中，可以明顯的提高成活率[5]。

2 CART細胞治療在血液惡性腫瘤中的護理

2.1 對T細胞采集的整個護理

2.1.1 對T細胞采集前的護理

在進行手術前，醫護人員要對患者的情況有詳細的掌握，且在進行手術前，征得患者及其家屬的同意，并簽訂知情協議書。對患者進行詳細的常規檢查，明確的告訴患者采血的時間及采血前的飲食注意事項等，在采血前，讓患者飲食一些清淡，且易于消化的食物[6]。并且，要對患者的生命各類指標進行嚴格的監控。

2.1.2 對T細胞采集時的護理

首先，要對患者的外周血管情況進行估摸，選擇合適的靜脈進行采血；其次，患者在采血前，要好好保護血管，采血位置一般選擇于患者的腕與肘之間的靜脈，因為腕與肘之間的靜脈組織柔軟且置于表面，可以有效的減少對神經組織與肌腱的傷害；最后，對于患者的采血，要選擇適合的采血針，減少在采血過程中出現血液凝結的現象[7]。在采血的整個過程中，應該由2人對患者的基本信息進行檢查與復核，且該整個操作要嚴格依據無菌操作進行，將采集到的患者的血液注入含有枸櫞酸鈉抗凝劑的血袋中，搖勻、靜置，既得。

2.1.3 對T細胞采集后的護理

在對患者采血后，要迅速、及時的將穿刺針及時拔出，之后，使用無菌的棉球對穿刺點進行按壓10分鐘左右，待血液不在滲出即可，對于針眼的處理，要時刻保持針眼處干凈，減少感染[8]。對于血小板較少的患者，若針眼的周圍存在淤青的現象，其是由于在采血時，有血液流出到血管外的原因造成的，故無需擔心，此時，醫護人員必須及時向患者解釋清楚，減少患者的顧慮，也可以告知患者，出現該情況，可以使用冰塊冷敷即可。在整個采集的過程中，要對患者的主要情況及采血進行詳細的記錄。

2.2 對CART細胞進行回輸的整個護理

2.2.1 對CART細胞進行回輸前、回輸時的護理

對CART細胞進行回輸前半小時，要給患者肌注12.5mg鹽酸異丙嗪，有利于減少患者輸血現象的發生；對CART細胞進行回輸時，應該由2人對患者的基本信息進行檢查與復核，且整個操作要嚴格依據無菌操作進行，對CART細胞回輸使用的是一次性的輸血器，在靜脈滴注前，對其要進行輕輕搖勻，減少細胞的凝聚。對CART細胞進行回輸時，該滴注的速度為一分鐘15滴，在滴注后15分鐘內，觀察患者無任何不良反應的出現，即可將滴注速度改為一分鐘45滴，一小時內要將CART細胞滴注完成，這樣可以確保該細胞的活性成分的有效性[9]。在整個滴注過程中，要對患者的生命指標進行嚴格監控，若患者出現不良反應，如怕冷、發熱等現象，要及時停止靜脈滴注，報告醫生及時處理。

2.2.2 對CART細胞進行回輸后的護理

對患者進行了CART細胞回輸后，要對患者的生命指標進行嚴格監控，6小時后，方可進行滴注其他的液體。對CART細胞進行回輸護理要進行詳細的記錄（滴注前+15分鐘后滴注+滴注完成）。

3.3 其他護理

3.3.1 心理護理

對于血液系統惡性腫瘤患者，由于其病情復雜且嚴重，對于該治療方案，患者會產生抵觸心理，醫護人員要多給患者講解CART細胞技術治療的優勢及好處，有利于減少患者緊張的情緒。護理人員也要針對不同的患者，給予不同的護理模式。

3.3.2 日常生活護理

（1）環境護理[10]：病人在治療過程中極易出現躁動不安和幻覺。保持病房的干凈整潔、空氣清新、光線充足、適宜的溫濕度（溫度22-26℃，濕度50-60%），有助于緩解患者不安煩躁的心情，對患者的恢復有促進作用。

（2）飲食護理：觀察患者口腔黏膜變化，保持口腔衛生，給予2.5%碳酸氫鈉液漱口，忌煙酒。同時，依據患者的身體狀況，制定出適宜的營養套餐，喚醒患者的食欲，保證營養物質的攝入，促進患者身體康復。

（3）衛生飲食：對于血液腫瘤患者，如廁后要就是做好肛周及女性會陰部的護理，對于便秘類的患者，可以使用番瀉葉、開塞露等；同時，也要注意個人衛生；尤其是女性患者，患者要多清潔隱私部位等。

3.3.3 血細胞減少的護理

患者要定期及時檢查血常規與血象的變化情況，減少單大幅度的運動，多休息，若血小板減少是，要多注意出血現象的發生，多查看時注意預防出血，注意皮膚黏膜是否出現淤點；尤其是當血小板計數降低到20×109/L，要立刻休息，若降低太多，要及時輸注紅細胞、血小板等。

4 CART細胞治療在血液惡性腫瘤中的護理中存在的問題

4.1 CRS是常見的不良反應

CART細胞治療惡性血液腫瘤中，CRS是常見的不良反應。出現該不良反應的主要原因是給患者靜脈滴注CART后，患者體內會釋放出大量的炎癥因子，這些炎癥引起會導致患者的組織損傷，嚴重者，會導致死亡，臨床上最為常見的癥狀是惡心、嘔吐、頭暈目眩等。

對于該不良反應，最直接的解決方案是通過對CART細胞的設計，并滴注該細胞時，要嚴格控制滴注速度及其用量，以便于減少CRS的出現[11]。在cart細胞治療過程中中一般不建議使用皮質固醇類藥物和IL-16拮抗劑，因其會降低cart-19的殺傷率導致復發[12]

4.2 毒副反應

在治療惡性腫瘤中，因為CART細胞與腫瘤細胞的抗原具有親和力，對于其他細胞表現出的是毒副反應。對于該不良反應的解決方案是應用CART細胞與腫瘤細胞的抗原進行抑制、減少CART細胞量的靜脈滴注量等[13]。

5 小 結

將CART技術應用于治療血液惡性腫瘤中，給患者的治療帶來了希望，且該方法的應用在臨床中的ALL中得到了很好的來療效。但是，其還存在諸多的不良反應事件。而且，CART細胞是利用患者自身的T細胞進行制備而來的，故對于患者具體的治療情況，要依據患者自身病情的發展情況而定的，也增加了病情治療的不確定因素。熟練掌握免疫細胞的采集、儲存，嚴格把關回輸過程，做好患者的心理護理、日常生活護理，預防感染出血及特異并發癥的發生，是保證治療成功的關鍵。相信隨著研究的深入和技術的不斷改進，以及臨床數據的完善，未來 CART 細胞技術有望成為腫瘤的克星，為醫學發展及人類健康做出巨大貢獻。