一例不明原因手足腫脹、瘀斑導致左下肢壞死患兒的護理體會

吳艷麗，李明娥*，劉婷婷，陳明芝，張麗玉

（濱州醫學院附屬醫院，山東 濱州 256600）

皮下出血是一種病癥，大于5mm的皮下出血則稱為瘀斑，肢體壞死常見于筋膜間室綜合癥[1]。2020年3月，我院收治一例不明原因手足腫脹、瘀斑導致左下肢壞死患兒，實施了針對該患兒的手足腫脹、瘀斑及下肢切開減張術后等一系列的護理，效果滿意，總結如下：

1 病例分析

患兒，女，5歲因發熱2天，手足腫脹、瘀斑8小時于2020年3月20日23:50轉入我院兒童重癥醫學科。轉入后查體：T36.4℃，P96次/分，R18次/分，BP119/83mmHg，W20kg，神志清，精神欠佳，雙側頸部觸及腫大淋巴結，較大者約4.0cm×2.0cm，質硬，活動度差，觸痛，無明顯波動感。雙足及右手掌可見大片瘀斑（左足約8.0cm×10.0cm，右足約5.0cm×8.0cm，右手約3.0cm×5.0cm），融合成片，略高起于皮面，局部皮溫不高，足背動脈可觸及。伴疼痛，FLACC疼痛評分4分。實驗室結果回報：血常規WBC46.8×109/L，中性粒細胞百分比89.9%,免疫凝血：D-二聚體1.87g/LE，凝血酶原時間27.4S，纖維蛋白原含量測不出，凝血活化部分凝血活酶時間測不出?；純焊腥局?，凝血示PT、D-二聚體明顯升高，APTT、纖維蛋白原含量測不出，不排除重度感染引起彌散性血管內凝血（DIC）[4]可能。轉入后給予了咪達唑侖微量泵泵入（生產批號：20190803，起始劑量1ug/kg.min，隨調）鎮靜，枸櫞酸芬太尼微量泵持續泵入（生產批號:91D08071，1ug/kg.min）鎮痛。3月21號患兒雙足及右手掌可見大片瘀斑較之前增大（左足約10.0cm×15.0cm，右足約8.0cm×11.0cm，右手約5.0cm×7.0cm），融合成片，略高起皮面，左足為著，肢端涼（見圖1、圖2）。患兒疼痛明顯，FLACC疼痛評分9分。血栓彈力圖示凝血因子激活時間20.6min，EB病毒衣殼抗原lgG58.5U/ml,EB病毒衣殼抗原lgM0.99U/mL,降鈣素原154ng/ml,肺炎支原體弱陽性(±),雙上肢、雙下肢動靜脈超聲示未見明顯異常。3月22號，D-二聚體66.26g/LE，凝血酶原時間13.8S，纖維蛋白原含量0.6g/L，凝血活化部分凝血活酶時間27.5s，診斷DIC成立?；純禾弁磩×?，FLACC疼痛評分10分?；純褐搜h差，淤血面積進展快，伴有局部血皰形成，局部張力高，左側足背動脈觸摸不到，雙下肢出現缺血性壞死可能，即刻行下肢切開減張術，充分減張后右足及小腿張力明顯緩解，末梢皮溫明顯改善，毛細血管反映恢復正常，雙側沖洗消毒后無菌敷料包扎。后患兒疼痛略緩解，FLACC疼痛評分降至6分。

患兒轉入兒童重癥醫學科18天內共輸注血漿400ml及冷沉淀8u補充凝血因子；去白細胞懸浮紅細胞1.5u改善貧血；靜注人免疫球蛋白（生產批號201911036）30g調節免疫，增強機體抗感染能力；人血白蛋白(生產批號：95001111)20g減少組織滲出。給予人纖維蛋白原（生產批號：B20181147，0.5g/次）共1.5g微量泵泵入補充纖維蛋白原；前列地爾注射液（生產批號：1906282，10ug/次）共30ug改善微循環障礙；烏司他?。ㄉa批號：031909193,10萬單位/qd）靜脈輸液18天穩定細胞膜；肝素鈉注射液(生產批號：1200402，100單位/ml.h)微量泵泵入13天抗凝治療。給予美羅培南（生產批號：62191201，0.6g/q8h）聯合萬古霉素靜脈輸液抗感染治療5天；后調整為頭孢哌酮鈉舒巴坦（生產批號：CN5510，0.8g/q8h）+甲硝唑（生產批號：8C191126035，30mlq8h）+萬古霉素（生產批號：D180872，0.25g/q8h）靜脈輸液抗感染8天，給予阿昔洛韋（生產批號200102-2，0.2g/q8h）靜脈輸液抗病毒治療15天后，各項指標逐漸恢復，體溫降至正常，疼痛評分降至1分，4月3號WBC11.5×109/L，N%76%，左下肢末端發黑，指端涼，右下肢肢端暖?；純河?月8號體溫正常，進食睡眠可，生命體征穩定.

2 創面處理：

3 月24日、26日第2、3次換藥，患兒雙足創面均可見滲血滲液，足部可見多發壞死肌肉，呈黑色；3月28日第4次換藥，見部分左足趾出現灰黑色，質硬，足背及小腿部分皮膚出現黑、硬表現，滲出不多，右腿切開減張處邊緣部分發黑壞死；局部繼續采用納米銀敷料予以保護，外層使用無菌紗布敷料覆蓋。 3 月 31日第 5次換藥，右小腿創面邊緣有上皮爬行。繼續局部處理雙腿創面采用納米銀敷料內敷，無菌紗布敷料外敷。 4月 3日第 6次換藥，右小腿創面干痂形成，散在肉芽組織生長；左小腿創面滲液量少，左下肢遠端及足部大部分皮膚發黑壞死，質硬，殘留左足外踝側少許正常皮膚。經燒傷科會診，于 4 月 8日轉入燒傷科行擇期手術治療。

09.22當日20:00左下肢仍可見數枚血皰形成，部分水皰逐漸干癟，左足及小腿切開處全層皮膚青紫發黑，皮下脂肪水腫發黑，可見滲血，觸摸足部及小腿下段張力較前緩解，但皮溫低，足背動脈仍不能觸及。右足及小腿張力明顯緩解，末梢皮膚溫暖。采取了用無菌生理鹽水將局部清洗干凈，內層抗菌銀離子敷料覆蓋，外層使用無菌紗布外敷。抬高患肢保持切口敷料清潔干燥；觀察滲液情況，敷料是否浸濕，末梢肢體循環等情況。銀離子敷料可在30分鐘達到抑菌效果，有效期長達7天，提高治療效果，減少換藥次數，促進創口愈合。

3 體溫護理

動態監測患兒體溫變化，遵醫囑應用退熱藥物。注意觀察藥物的療效、患兒出汗情況及尿量變化。

4 中心靜脈導管(CVC)的護理

采用倒U形固定中心靜脈導管，有效降低局部感染率及脫管率，交接班均評估導管功能，保持管路通暢。

5 心理護理

患兒病情引發疼痛及環境陌生、儀器等可能導致患兒睡眠剝奪，患兒父母分離性焦慮情緒；患兒后期對于壞死肢體導致的不適與自卑，面對種種問題護理人員及時的給予疏導，陪伴、給患兒講故事、一起動手做游戲，患兒在護士阿姨的陪伴下，親切的稱護士阿姨為“媽媽”，增加患兒安全感及自信心。

6 體 會

針對患兒，需要護理人員正確選擇合適的疼痛評估工具[2]，動態、持續、嚴密觀察病情變化，并及時反映給臨床醫師，以期做到醫護密切配合，提早發現危及生命安全的風險，并進行處理，從而挽救患兒性命。