一例乙狀結腸癌術后切口感染患者的護理

張 登，劉 麗，李 靜，黃漫容

（中山大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510000）

乙狀結腸癌是臨床上常見的腫瘤之一,具有很高的死亡率復發率,目前治療結腸癌的方法仍然是以手術為首選，雖然手術方法已經成熟,但并發癥發生率仍很高,尤其是切口的感染，除該術式屬于污染手術外已有研究表明有較多的因素影響術后傷口感染的發生，如年齡，免疫抑制.糖尿病、營養不良,吸煙等，感染率可在20%～31%,尤其是老年患者，體質較差，更易發生。傷口的感染不僅增加患者的住院天數及帶來經濟負擔，也嚴重影響病人的后續治療,處理不當可致嚴重并發癥，甚至危及生命，因此必須高度重視患者腹部手術后切口感染[1]，2016年8月25日～9月5日，本文就乙狀結腸癌患者術后感染第9天出現傷口感染及其傷口處理進展進行全面評估后,運用傷口濕性愈合原理[2]，采用新型保濕抗菌敷料相結合與一件試造口袋收集滲液的方法處理傷口,取得較好效果,報告如下。

1 病例介紹

患性，女，85歲，因大便性狀改變伴便血2個月,伴腹脹腹痛,排便后可緩解，有惡心嘔吐為胃內容物,大便帶血為全程血便，鮮紅色，伴大便變細，無發熱頭痛等。CT示降結腸乙狀結腸增厚，不排除腸癌，腸鏡提示，乙狀結腸腫物。活檢病理示高級上皮內瘤變，入院后完善相關檢查，未發現明顯手術禁忌證。2016-8-16在全麻下行腹腔鏡下左半結腸切除。切除腫瘤后探查腹腔時發現脾臟破裂出血,腹腔鏡下難以止血,逐步擴大腹部傷口行脾切除，術中放置引流管一條于盆腔，術程順利。術后于常規換藥及抗感染治療，每天于20%白蛋白50 ml靜脈滴注。2016-8-23者出現切口感染，傷口滲液增多，腥臭味,基底部被黃色壞死組織覆蓋，8月25日請造口治療師協助處理,造口師接診后用碘伏和生理鹽水清潔傷口后發現切口感染，大量淡紅滲液，于清除壞死組織后用一件式造口帶收集滲液。8-29作者接手傷口。傷口處理整個過程：①8月25日由黃老師第一次換藥；②8月29日由作者接手護理傷口，繼續使用一件式尿袋收集引流液；③8月30日使用優倍清親水纖維進行引流；④8月31滲液減少，去除一件式尿袋用銀離子藻酸鹽進行換藥；⑤9月02日繼續清除壞死組織；⑥9月5傷口縮小局限有肉芽生長，繼續用藻酸鹽敷料垂直吸收滲液，幫助肉芽生長。

2 評 估

2.1 傷口評估

該患者術后第7天，患者主訴傷口疼痛，傷口滲液較多，主管醫生按外科常規換藥方法換藥2 d,無明顯效果,8月25日轉介造口治療師進行處理。傷口基底層顏色100%黃色,8月29號傷口已由作者接手后評估如下，腹部敷料外層干潔，左下腹傷口引流管及中下腹傷口均接一件式造口袋收集滲液，引出液約分別為3 ml和5 ml。為渾濁膿性滲液。移除造口袋用碘伏進行消毒、生理鹽水清洗后可見，腹部傷口縫合，但中下腹有約3 cm×1 cm×3 cm感染傷口，傷口床基底顏色75%黃色，有數根內縫線暴露,基底凹凸不平,有黃色壞死組織及黃色滲液，腐肉與基于下腹底連接緊密，與縫線上端切口相通。傷口邊緣較整齊,周圍皮膚稍有紅腫,無紅斑水皰及色素沉著。左下腹傷口引流管通暢，管口有滲液邊緣稍紅腫，貼造口袋收集滲液前用皮膚保護粉、及膜保護。患者感覺傷口疼痛,觸之加劇,但可以入睡,數字分級法疼痛評分為4分。3個腹腔鏡傷口已愈合于3M薄膜覆蓋。

2.2 心理因素評估

患者年齡大病程較長，又合并其它慢性病變，大手術使患者倍感身心憔悴,術后切口感染更增加了患者的恐懼感和無助感。加之患者經濟條件欠佳,術后傷口感染,每天進行換藥，使患者感到經濟壓力更大,這些強烈負性心理壓力可降低人體的抗感染能力。

2.3 營養狀況評估

該患者年齡較大,術前又出現過腹脹惡心及嘔吐的癥狀，一直半流飲食為主，同時傷口的大量滲液導致營養物質部分丟失。血液生化檢查總白蛋白41 g/L白蛋白19 g/L，血常規檢查Hb114 g/L，屬于中等度營養不良。

2.4 感染危險評估

腹腔鏡傷口改開為放性傷口可增加傷口感染的幾率，該患者傷口床評估為100%黃色傷口,有大量黃色粘稠的滲出物,為細菌的繁殖和生長提供了理想的環境,8-17血液常規檢驗報告示：C反應蛋白15.2 mg/L，白細胞WBC20.66 mg/L。空腹血糖8.7 mmol/L。餐后血糖在8～12 mmol/L之間。

3 護 理

3.1 護理目標

（1）清除傷口的壞死組織：控制傷口滲液、異味，減少醫生更換敷料的次數，提高患者的生活質量。

（2）控制傷口感染定：時做傷口細菌培養及藥敏試驗，使用敏感的抗生素

（3）心理支持：做好宣教和飲食指導，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。

3.2 換藥方法

3.2.1 滲液的管理

根據傷口評估的資料，目前傷口處理的重點大量滲液導致傷口敷料過濕，皮膚浸漬，使皮膚失去正常的屏障作用，同時潮濕為微生物提供了一個適合生長的環境，增加感染的風險，而頻繁更換敷料也會影響傷口組織的自我修復。造口護膚粉是水膠體皮膚保護劑，可促進皮炎、糜爛和潰瘍的愈合。3M無痛保護膜噴灑后迅速形成一層透明薄膜，能阻隔滲出液對皮膚的浸漬[3]，再用一件式造口袋裁剪和滲液傷口大小的形狀，緊貼患者皮膚固定造口袋，注意勿留有縫隙，以防滲漏，粘貼后用手由內向外撫平并按壓底板2～3 min，使底板粘膠與皮膚緊貼牢固。用造口夾子封閉造口袋開口，造口袋收集漏出液達到其容積1/3～1/2時，及時排放。如漏出液量多，可使用一次性引流袋，以減少排放次數。⑧用剪成“Y”型的安普貼將引流管穿出造口袋的出口縫隙粘貼嚴密，并固定引流管，以防液體滲漏及引流管脫落。

3.2.2 傷口的處理

8月30日拔出左側傷口引流管后傷口滲液較多，測量傷口為1 cm×1.5 cm×2 cm，選用親水纖維進行換藥，親水性纖維具有高吸收性，吸收傷口滲液后會形成凝膠，鎖定滲液及其中的有害物質，它還具有垂直吸收的特性，避免傷口周圍皮膚浸潤，傷口外層敷料我們選用方紗和雙層棉墊以免滲液浸透。中下腹仍用造口袋收集。8月31日換藥中下腹引流液明顯減少已小于8 ml，于是我們去除造口袋后傷口改用吸收滲液的敷料及紗布進行覆蓋，因兩個傷口均滲液較多，為淡紅色液體，我們均選用了銀離子藻酸鹽敷料進行換藥。銀離子藻酸鹽敷料具有抗、吸收滲液的作用，由于敷料質地較粗、硬，用于伴有大量淋巴液漏時可以起到一定的壓迫作用，促進微小淋巴管閉合。填塞銀離子藻酸鹽敷料應注意：填塞松緊適宜、平整扎實。9月2日第五次換藥 中下腹傷口滲液減少，腔內的腐肉已開始有松動，采用生理鹽水紗條機械性清創，清除黃色腐肉組織，清創過程中要注意動作輕柔，防止損傷傷口基底新鮮組織。從而為肉芽生長提供良好的條件。并繼續使用銀離子藻酸鹽敷料抗菌吸收滲液。9月5日換藥，外層敷料干結，傷口滲液已明顯減少，在11～12點位置探到有潛行約為3.5 cm，但中下腹傷口縮小為2.2 cm×0.8 cm×3.5 cm，傷口基底顏色變為50%紅色，傷口周圍皮膚紅、腫、消失。即改用藻酸鹽敷料吸收滲液,促進肉芽生長。左下腹傷口基本愈合，為0.5 cm×1 cm×0.6 cm，用納米銀填充，有抗菌修復促進組織再生長作用。

3.3 控制感染

在換藥過程中嚴格無菌操作,及時更換已浸透的敷料,定期復查血常規,了解化驗結果,根據醫囑定時使用抗生素,并且給予飲食指導和心理疏導,樹立戰勝疾病的信心,從而提高免疫力。

3.4 健康教育

針對病情給予飲食指導和心理疏導,鼓勵患者進食高熱量高蛋白富含維生素的飲食,如雞蛋、魚肉獼猴桃等，并少量多餐,以滿足機體對各種營養的需要，促進傷口愈合。通過與患者的交流和嚴謹的工作態度,取得患者及家屬的信任。同時讓患者了解每次換藥效果,從而舒緩緊張情緒。因患者腹部傷口深而大,有腹部臟器外露的可能,告之患者換藥時切不可做抬頭等動作以免增加腹壓，并使用腹帶,打噴嚏、咳嗽時保護傷口。

4 結 果

經過8 d的護理,患者傷口的感染情況得到有效控制,腔內肉芽組織開始生長,滲液由之前的膿血性大量滲液到少量淡黃色滲液，打開敷料由腥臭味滲液到傷口無異味,傷口處大部分壞死組織得以清除。縮小。9月5日再次評估傷口,滲液有明顯減少,無臭味,傷口處大部分壞死組織已清除,由100%黃色傷口轉為50%黃色和50%紅色的混合型傷口,換藥時傷口疼痛減輕,周圍組織已無紅腫,于9月6日出院,轉介到慢性傷口門診換藥。

5 體 會

經護理本例患者在傷口處理指導上體會如下：腹部手術切口感染處理不好會導致腹腔臟器外露,腹膜炎等并發癥,甚至會危及病人生命。在處理此類傷口前，對患者進行全面細致的評估必及醫生家屬溝通不可少，在本個案中通過全面的傷口動態評估來選擇敷料，運用濕性愈合的理念選擇親水纖維、銀離子藻酸鹽，藻酸鹽有效控了傷口的感染和滲液，促進保護肉芽生長，促進了傷口的愈合，引流液的性質和量是反映病情的重要指標，但大量滲液不利于觀察，導致傷口敷料過濕，皮膚浸漬，使皮膚失去正常的屏障作用，同時潮濕為微生物提供了一個適合生長的環境，會增加感染，而頻繁更換敷料也會影響傷口組織的自我修復，案例中也應用一次性造口袋成功收集傷口滲液便于觀察評估，同時減少對皮膚的刺激通過。經過8天換藥處理，患者傷口大小局限，滲液減少，順利出院。