下肢深靜脈血栓形成后置入可回收濾器預防肺栓塞的應用探究

崔 鋼，韓 濤，王 奕，張志強，曾木蘭

（江西省萍鄉市人民醫院血管介入外科，江西 萍鄉 337055）

深靜脈血栓形成（DVT）屬于靜脈栓塞（VTE）的一種，在血管外科中較為多見，是一種臨床疑難病癥。深靜脈血栓形成對人體的健康造成了很大威脅，深靜脈血栓形成的發病率超過0.1%，而在高危人群中的發生率超過1%。而下肢DVT是引發肺動脈栓塞（PE）的主要原因，其中有20%-30%的患者會因PE而死亡，其高發生率應該受到足夠的重視[1]。為預防PE的發生，目前我國在臨床治療中多采用留置濾器的手段來預防，然而長期將濾器留置體內也會引發遠期的一系列并發癥，主要包括濾器移位和血管損傷以及繼發性血栓形成等，這類問題已經引發了普遍關注。為有效解決這一問題，目前可回收濾器正在大范圍的使用和推廣中，能有效預防長期滯留濾器所引發的各類并發癥。[2]

1 資料和方法

1.1 一般資料

以我院2017年1月至2019年1月期間收治的100例下肢深靜脈血栓形成患者為例展開研究，采用回顧法，按照治療方式不同分為兩組各50例，參照組患者采用國產Aegisy可回收濾器進行治療，而研究組則采用美國Gunther Tulip可回收濾器進行治療。所有患者均經影像學檢查和確診，在入院之前并未進行過系統性的治療。研究組中男26例，女24例，平均年齡為39.24±12.57歲；參照組中男27例，女23例，平均年齡為60.08±15.86歲。研究組中存在慢性心肺疾病史、患有外傷和手術史的患者，而觀察組和對照組除此之外還存在腦卒中病史、糖尿病和癌癥患者。三組中均存在左下肢、右下肢、雙下肢深靜脈血栓形成患者。所有患者的基本資料完整，所有臨床信息均記錄完備，具有較好的研究價值，三組患者的基礎資料經對比組間差異不明顯，P＞0.05，具有較好的可比性。

1.2 方法

本次研究中參照組使用國產Aegisy可回收濾器，研究組使用美國Gunther Tulip可回收濾器，在使用之前都明確了患者是否存在相關禁忌癥[3]。

1.2.1 回收濾器的治療方法

1.2.1.1 術前準備工作

術前需要告知患者所置入濾器的治療目的和有可能出現的并發癥，打消患者的恐慌心理。為患肢足背靜脈建立通路，盡量選擇留置針。告知患者需要戒煙戒酒，飲食選擇清淡類，將患肢抬高至30°[4]。術前禁止患者及其家屬對患肢進行按摩，也不應有大范圍的活動，避免出現肺栓塞，用彈力繃帶對踝關節以上實施加壓，起到阻斷患肢淺靜脈血液回流的效果。[5]同時，需要對下肢靜脈血管進行影像學檢查，彩色多普勒超聲檢查能觀測到具體的發生位置、程度和性質以及血流情況等，為手術提供了進一步的參考依據。

1.2.1.2 濾器的置入

首先要確定濾器的置入途徑，若患者為單側下肢靜脈血栓形成，則選擇健側；若患者為雙側和單側下肢靜脈血栓形成，如下腔靜脈內確定有血栓，便可選擇右頸靜脈來置入。患者在術中選擇平臥位，將手術區域充分暴露，先進性基礎性的消毒和準備工作，采用局部麻醉法，對患者的健側肢體股靜脈行穿刺，在長導絲的作用下將輸送系統送達下腔靜脈處，在置入濾器前需要對下腔靜脈和深靜脈完成造影，準確測量下腔靜脈的直徑，觀測病變位置是否存在迂曲現象。對雙側腎靜脈開口和髂靜脈的分叉處進行確認并作出標識，避免濾器在置入中發生血栓脫落的情況，也可預防由于下腔靜脈管徑較大或者是血管畸形引發濾器移位。打開濾器包裝后進行組裝，完成后將其置入肝素生理鹽水中浸泡，以免在置入后引發血栓。將濾器置入雙髂靜脈分叉處以上至腎靜脈開口以下1-1.5厘米處，確認濾器已經完全打開并且情況良好后對穿刺點實施壓迫10-15分鐘。[6]

1.2.1.3 可回收濾器的取出

對患者的股靜脈行穿刺術并置入回收鞘，對下腔靜脈進行造影觀測，密切觀察濾器捕獲血栓的具體情況。經觀測如果已經達到了取出標準，則通過回收鞘將套圈器送入，將其套在濾器的尾端回收槽上，再上推回收鞘以便將濾器拽入并固定，最終將其取出。

1.2.1.4 可回收濾器取出后的相關治療

對于行穿刺的肢體需要制動12小時，對穿刺點進行加壓包扎，以免出血。術后需要觀察穿刺點是否出現滲血和皮下血腫以及患肢皮膚是否有變色等情況，還要定時測量溫度和足背部的動脈搏動狀況。穿刺點需要定期消毒并更換輔料，以免發生傷口感染。對固定處的患肢每天進行周經測量，記錄患肢的腫脹情況，如腫脹現象嚴重，則可能靜脈回血出現阻礙。患肢的皮膚顏色出現潮紅并溫度升高，極有可能是發生了感染。

口服華法林不僅可預防濾器周邊出現血栓，也能讓靜脈血栓形成的復發率降低，降低血栓脫落的幾率，進而起到預防肺栓塞的效果。在置入濾器一星期后對患者進行造影或是CT檢查，依常理推斷，或有小血栓通過濾器、周圍側支血管進入到肺動脈，下肢深靜脈血栓或是腔靜脈血栓也可能會出現上移的現象。所以在取出可回收濾器之前需要通過造影再次確認濾器的捕獲情況，確認可回收濾器并未捕獲到可引發肺栓塞的血栓或可回收濾器并未捕獲到血栓，且血栓小于1厘米，便可取出濾器。若發現了超過1厘米的血栓，由于其存在較大的危險性，可在無溶栓禁忌癥的前提下置管溶栓，間隔2-3天便再次造影檢查，確認血栓消融后再取出濾器，如果依然未能消融血栓，則需要換成永久性下腔靜脈濾器。患者在出院后仍對其進行了至少半年的隨訪。

1.2.2 置入后的抗凝治療

兩組患者在置入濾器48小時后均采取抗凝治療，期間需要根據患者的年齡和體重來選擇相應的藥物劑量，若患者的體重小于50kg或是年齡超過70歲，可使用低分子肝素4000u進行皮下注射，每12小時注射1次；若患者的體重超過50kg或是年齡小于70歲，可使用低分子肝素5000u進行皮下注射，同樣為每12小時1次。藥物的使用劑量可參照活化部分凝血活酶時間進行調整，凝血活酶的時間參照值為基礎值的2倍左右。采用低分子肝素治療3天后可增加口服藥物華法林，初始劑量為每天2.5mg，合用藥物時間不短于4天，將凝血酶原時間調整為18-25秒時再堅持用藥2天，停止使用低分子肝素。

1.3 統計學運用

本次研究中的所有數據均采用SPSS 20.0軟件進行處理，計數資料用n和%來表示，再用卡方驗證，若差異值P＜0.05，則視為有意義的組間對比結果。

2 結 果

經過半年至一年的隨訪發現，失訪率共計為8.3%。研究組患者的深靜脈血栓形成復發率為2.0%，而參照組患者的復發率為3.0%，研究組患者的深靜脈血栓復發率略低于參照組，P＞0.05。

研究組患者在隨訪中并未發現肺栓塞現象，肺栓塞的發生率為0.0%，而觀察組患者的肺栓塞發生率為1.0%，研究組患者的肺栓塞發生率略低于參照組，P＞0.05，兩組患者均出現了輕微的并發癥跡象，在治療干預后已消失。

3 討 論

患者在入院后都需要長期服用抗凝藥物，通常情況下都選擇在夜間服用，人體在夜間的血流較為緩慢，將INR控制在2-3之間，需要持續半年到一年時間[2]。出院時應告知患者及其家屬相關的注意事項，比如隨時觀察皮膚和黏膜以及牙齦處是否存在出血現象，一旦發生異常需要立即就醫并停止服藥。出院后需要定期復查，患肢需采取適當的鍛煉，不可長時間站立或從事重體力工作，穿醫用彈力襪的時間不得短于半年，并需要戒煙，同時預防感染。隨訪的內容包括是否出現咳嗽、胸痛和呼吸困難以及患肢腫脹等現象，并了解在濾器置入后患者的抗凝藥物服用情況，詢問是否存在不良反應等。

臨床中主張濾器在置入后的兩星期內就實施回收，但實際中在此期間內按時回收的比例并不高，但隨著醫療技術的發展，回收技術也在不斷的趨于完善和成熟，目前來講，在錯過最佳回收期后仍能達到較高的回收率。美國生產的Gunther Tulip濾器和國產的Aegisy濾器目前在臨床中較為常用，可以通過頸或股靜脈完成置入，可由頸靜脈完成回收，目前的應用越來越趨于廣泛。

肺栓塞具有診斷率低和死亡率高的特點，是一種極為危險的高風險疾病，下腔靜脈濾器置入在預防肺栓塞上具有理論和實踐支撐，目前在臨床中的使用越來越普遍[7]。可回收濾器相較于永久性下腔靜脈濾器，其捕獲血栓效果更好，不會產生后遺癥，并且費用更為低廉，其優點和優勢對永久性下腔靜脈濾器的缺點形成了補充。可回收濾器通常在置入3周后便可取出，而濾器的留置時間越長，就越有可能形成血栓，所以在完成自身使命后即可取出。在下肢深靜脈血栓形成后，選擇為患者置入可回收濾器能起到預防肺栓塞的效果，讓肺栓塞的發生率明顯降低，為患者的生命安全提供了基本保障，國產Aegisy可回收濾器與美國Gunther Tulip可回收濾器在預防肺栓塞中并無明顯的差異，進口濾器的使用效果略佳。[8]