術后惡心嘔吐研究進展

楊宜科

（廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023）

1 PONV的誘發因素及機制

目前研究認為術后惡心，嘔吐的原因多樣而繁復。主要有兩個重要的方面，一是發生惡心嘔吐的神經傳導通路，另外一個是與惡心嘔吐相關的神經遞質及其受體[2]。嘔吐中樞位于延髓外側網狀結構的背側部，催吐的化學感受器分布在第四腦室上方的極后區，極后區中含有大量的多巴胺受體，比方說：5-HT受體，組胺受體[3]，阿片受體以及M膽堿能受體等，這些受體把沖動傳到嘔吐中樞而起到重要作用。神經包括迷走神經、舌咽神經、膈神經、三叉神經、舌下神經。阻滯這些受體及神經傳導通路是藥物與非藥物在預防及治療PNOV的重要作用機制。

2 PONV易感因素

2.1 患者因素

與成年人相比，患兒的發生率更高，特別是學齡兒童的發生率最高，發生率在34%～50%之間[4]。在成年人群體中，女性出現PONV概率要遠遠大于男性。有暈動癥史，年齡在50歲以下[5]的患者出現PONV的幾率更大。

術前不良情緒或者是服用阿片類藥物等因素也會導致PONV發生率的增大[6]。肥胖、飽胃是否為發生PONV的危險因素，目前尚無定論。

2.2 手術因素

腹腔鏡手術、剖腹產手術、膽囊切除術以及耳鼻喉手術等發生術后惡心嘔吐的概率要比其他類型的手術高。而且術后惡心嘔吐的發生率與手術和麻醉時間的存在正相關的關系，手術時間每增加30 min，發生PONV風險增加60%，這可能與具有催吐影響的麻醉藥物在體內蓄積有關[7]。

2.3 麻醉因素

與麻醉藥物的相關因素主要有術中使用吸入性麻醉藥，吸入麻醉氣體超過2 h會增加PONV的風險[8]。術中、術后使用阿片類藥物[9]。

3 PONV的臨床表現

惡心以及嘔吐是人體為了減輕消化道承受損害的一種正常的生理反應，惡心指的是一種想吐或者是即將嘔吐的一種模糊的狀態感覺，嘔吐指的是把機體胃腸道里面的物質經由口腔強力排放到體外的一個過程，一般來說，清醒的個體會在嘔吐之前產生明顯的惡心感覺[10]。根據手術結束后的惡心和嘔吐的發展程度，可以將其分為兩個階段，一個是嘔吐前期，一個是嘔吐期，不同的階段臨床表現存在一定的差異。

3.1 嘔吐前期的臨床表現

惡心是最主要的感覺之一，同時還會伴有交感神經的興奮以及血管的舒縮異常，發病后，患者會異常虛弱，有暈厥的風險，有些患者的會面如白紙、瞳孔發散、身體冒出冷汗、心跳速度過快等一系列感覺[11]。在開始嘔吐之前，胃迷走傳出神經會激活胃壁里面的節后神經元，分泌出大量的血管活性腸肽以及氧化氮，致使近端的胃非常松弛，沿著小腸不斷地向胃部發生逆行性的強收縮，把腸道里面的容物壓至胃內，為后續的嘔吐做足準備[12]。

3.2 嘔吐期的臨床表現

在這個時期，機體的腹肌與膈肌同時發生收縮，患者往往會表現出干嘔，沒有胃內容物排出體外。但是如果在膈肌和腹肌同時收縮，同時食管四周的膈肌處于松弛狀態時，就很容易導致胃內容物沿著食管排到患者體外[13]。

4 PONV的防治措施

4.1 傳統止吐藥物

4.1.1 抗膽堿藥

此種藥物的作用原理是對毒蕈堿樣膽堿能受體進行抑制，同時還可以抑制乙酰膽堿的能受體，減少乙酰膽堿的分泌。此種藥物能夠阻礙前庭的沖動傳入，該藥物主要應用于治療運動病、眩暈、腫瘤、病毒性內耳炎以及梅尼埃病和腫瘤引起的惡心嘔吐。臨床上預防PONV主要是采用東莨菪堿貼劑，副作用是口干和視力模糊[14]。

4.1.2 抗組胺藥

組胺受體主要可以分成3大類，一類是H1受體，一個是H2受體，另一個是H3受體。其中，H1受體和炎性反應和過敏存在密切的聯系，H2受體和胃酸大小有關，H3受體和組胺的分泌相關。苯海拉明的推薦劑量是1 mg/kg靜注。

4.1.3 丁酰笨類

小劑量氟哌利多（0.625 mg～1.25 mg）能有效預防PONV，與昂丹司瓊4 mg效果相似。氟哌利多能夠延長QT的間期，影響到尖端的扭轉性室速，因此美國的FDA曾給予其黑框警告，但是也有部分資料表明惡心和嘔吐與麻醉的時間以及麻醉藥物的劑量息息相關。此種藥物主要應用于治療精神疾病，且長期使用，每次的用量較小，使用的安全性有保障，而且對于成人來說，使用小劑量的氟哌利多與昂丹司瓊的使用影響無異[15]。值得注意的是在預防治療PONV的過程中，嚴禁大劑量使用此種藥品，也不可以把此種藥品與其他能夠延長QT間期的藥物聯合使用。

4.1.4 皮質激素類藥

地塞米松、甲基強的松龍的抗嘔吐機制仍不清楚，可能與抗炎作用及直接作用于中樞神經的孤束核。

4.1.5 苯甲酰胺類藥物

此種藥物對中樞以及外周多巴胺受體發揮著拮抗的作用，同時它也具有抗血清素的功能，能夠在最短的時間將胃排空，避免胃松弛的情況發生，抑制嘔吐中樞的化學觸發帶，此種藥物主要用于胃動力藥以及治療由于腫瘤化療引起的嘔吐，是一種輔助治療的藥物[16]。

通常情況下此藥物的劑量為10 mg，研究表明，單獨使用此藥物沒有預防術后惡心嘔吐的作用。研究結果顯示，使用25或50 mg甲氧氯普胺聯合8 mg地塞米松共同使用預防PONV的應用效果比單獨使用8 mg地塞米松的效果好，但值得注意的是大劑量使用甲氧氯普胺會增大錐體外系統并發癥的發生率。

4.1.6 NK-1受體拮抗藥

阿瑞匹坦對NK-1受體具有選擇性和高親和性，對NK-2和NK-3受體親和性很低。對多巴胺受體和5-HT受體親和性也很低。通過與NK-1受體結合來阻滯P物質的作用而發揮止吐作用。術前1～3 h口服40 mg阿瑞匹坦能有效預防術后48 h內PONV的發生。

4.1.7 5-HT3受體拮抗藥

有將近90%5-HT受體分布在消化道內（包括腸黏膜下方以及腸嗜鉻細胞），在中樞化學感受器的觸發帶近分布1%～2%的5-HT受體[17]?；熀托g后導致的嘔吐與胃腸道黏膜下的5-HT3受到激活有著密切的聯系?？梢允鞘褂么怂幬镱A防PONV，尤其是高?；颊吒訌婎A防，不建議使用多次治療劑量，若無明顯療效需換另一種藥物預防，以此來保證治療的效果。

4.2 聯合用藥

不同類型抗PONV藥聯合應用可阻斷多種中樞神經系統受體，療效優于單一藥物。此外由于采用最低有效劑量每種藥物的副作用發生率也減少。5-HT3受體抑制劑與氟哌利多和地塞米松聯合應用時效果最好。

4.3 丙泊酚

小劑量丙泊酚（20 mg）有止吐作用，但作用時間短暫。研究表明，手術結束前30 min給予咪達唑侖2 mg能有效預防PONV，與昂丹司瓊4 mg等效。

4.4 非藥物防治

中國傳統醫學穴位刺激，尤其對內關穴（P6穴位）的刺激，在防治PONV物理干預手段已受到廣泛關注。臨床研究表面，單純針刺內關穴有效降低PONV的發生率[18]。黃毅[19]等研究表明，靜脈注射昂旦司瓊聯合針刺內關穴對預防PONV的療效，實驗組術后24小時惡心嘔吐發生率明顯低于對照組。內關穴位注射地塞米松，同時發揮藥物效果與穴位達到預防PONV的作用，王瑞麗[20]等進行臨床觀察內關穴注射地塞米松，A組插管前不用藥，B組插管前靜脈注射阿扎斯瓊10 mg，C組插管前內關穴注射地塞米松2.5 mg，結果與A組比較，B、C組PONV發生率明顯降低，B組與C組比較兩組發生PONV無明顯差異，但C組住院費用明顯降低且無不良反應。

5 小 結

綜上所述，術后惡心嘔吐是患者手術后最常見的一種臨床表現，會受到手術的類型、手術持續的時間、麻醉藥物的種類和使用方法以及術前焦慮等諸多因素的影響。大部分手術患者在手術結束后的24小時內容易出現PONV，嘔吐之前會產生明顯的惡心。簡單的說，POVN的發生有患者的自身的原因，也有手術的因素、麻醉的因素共同的作用結果。在防治PONV上也要結合以上的因素聯合應用藥物，優化麻醉技術及使用非藥物治療手段中醫穴位刺激等防治措施加以干預，減輕患者的痛苦，減少經濟負擔。