兒童支原體肺炎臨床診治探討

劉懷彬，朱燦紅

（蘇州大學附屬兒童醫院，江蘇 徐州 215000）

目前肺炎支原體已成為引起兒童呼吸道疾病的常見病原體之一,也是世界范圍內CAP發生的主要病原體。支原體是一類大小介于細菌與病毒之間無細胞壁，且可獨立生存的微小生物體，細菌過濾器對其無阻攔作用，結構簡單，形態呈多樣性，可實現自我復制。支原體感染后會是上皮細胞受到損害，其分泌的毒性物質使上皮細胞的黏膜清除功能發生異常。1962年人類通過培育首次得到了肺炎支原體，之后又陸續發現150 余種各類支原體,其中僅在人體內發現的就有16種之多,但只有3種病原體被證實可致病,當然肺炎支原體就是其中之一，其引起的肺炎占非細菌性肺炎的50%左右。肺炎支原體的感染多通過呼吸道飛沫傳播,四季可發病，每過4年左右會有一次小爆發。兒童和青少年是肺炎支原體感染的主要人群,近年來幼兒感染比例逐年增長 ,由于其傳播途徑的原因，發病地區明顯顯示城市高于農村。

1 兒童支原體肺炎臨床表現

肺炎支原體肺炎為臨床上一類發病率較高的呼吸系統疾病,其病理變化以間質性肺炎為主,故舊稱原發性非典型肺炎，以發熱、咳嗽作為主要表現,嚴重時可出現全身癥狀。由于其自身特點破壞黏膜清除功能所以導致支原體感染的潛伏期及傳染期很長，而且整個感染期都具有傳染性。本病潛伏期2～3周，一般起病緩慢，輕癥患者多無癥狀。癥狀表現形式也是多樣化的，可以氣管-支氣管炎，肺炎，耳骨膜炎等形式出現，其中尤以肺炎最重。發病初期有頭痛、咽痛、發熱乏力、肌肉酸痛、食欲減退、惡心、嘔吐等癥狀，其中多以頭痛顯著，發熱無明顯特異性可高可低（高時可達39℃以上）；2～3日后出現明顯呼吸道癥狀，多以干咳，陣發性刺激性咳嗽為主，有時伴有少量黏痰，咳嗽劇烈時可痰中帶血。發熱一般可持續2～3周，體溫恢復正常后可遺有咳嗽，伴胸骨下疼痛。本病的特點之一為整個病程中都不表現出明顯的肺炎陽性體征，但是出現肺外多器官疾病如神經系統，血液系統，心血管系統，消化系統，肌肉關節及皮膚癥狀則預示著重癥表現。發熱持續5天以上，體溫在37-41℃，多為稽留熱，咳嗽嚴重，由起初的干咳轉為激烈刺激性咳嗽且持續一周以上，出現肺實質變性壞死都是重癥支原體肺炎的表現，要注意警惕。

感染肺炎支原體后，學齡兒童及青少年患者癥狀大多表現輕微，隨著病程發展多以上感癥狀為主可能伴有咽痛、耳痛、聲音嘶啞、干咳，5歲以下兒童除了卡他性上感癥狀外，還有可能因為支氣管痙攣而表現出喘鳴癥狀。一般來說大部分患者感染后癥狀輕微甚至無癥狀，只有5%會發展為支原體肺炎。患者病初有發熱頭痛肌痛和渾身不適等癥狀且多數患者有畏寒則需警惕支原體肺炎的發生潛在性，同時由于長期咳嗽胸肋肌肉牽拉可導致胸痛及胸骨后疼痛。體征有發熱，咽部充血但不伴有膿性分泌物；大皰性鼓膜炎只發生在極個別患者身上癥狀輕微，且常呈自限性。無癥狀患者可逐漸恢復，上呼吸道癥狀可持續2～3周，肺炎體征可持續4～6周。肺部的病理改變有支氣管及細支氣管周圍單核細胞和官腔內多核白細胞的炎性浸潤，有肺泡出血或蛋白樣物質出現但很少會出現間質纖維化支原體肺炎的臨床表現存在“咳嗽重而肺部體征輕”的特殊現象。

2 兒童支原體肺炎傳播途徑

人類是肺炎支原體的唯一宿主,。由于肺炎支原體感染患者的鼻、咽、喉、氣管、支氣管等分泌物中,常攜帶有活性的肺炎支原體，所以其可通過咳嗽、打噴嚏等飛沫方式在空氣中傳播，此外還可通過接觸等方式傳播，故易于在人群集聚的地方引起流行。人的上呼吸道和下呼吸道均可感染肺炎支原體。

3 確診依據與輔助檢查

肺炎支原體血清學抗體檢測陽性結果是確診的依據（MP-IgM抗體滴度≥1:80者為陽性；≥1：320可確診）。特異性MP-IgM測定多選擇在入院及入院一周后復查。肺內及肺外并發癥可根據相應輔助檢查結果確診。

胸部X線表現多樣化，早期有肺紋理增粗，后期發展為斑點狀或均勻的模糊陰影，多發生在近肺門部及肺下葉，多侵及單葉或單肺段，有時也可侵及至多葉，有實變。兒童還會表現有肺門淋巴結腫大。肺炎常消散于2～3周內，偶有遷延至4～6周內恢復。

一般實驗室檢查：尿常規、肝腎功能及電解質沒有異常變化，血常規檢查，部分患者白細胞計數有變化，C反應蛋白及血沉有升高的可能

4 治療及轉歸

肺炎支原體肺炎的發病率在逐年增高,且有向低齡幼兒發展的趨勢。在抗生素普遍濫用的大環境下肺炎支原體對以阿奇霉素為主的大環內酯類抗生素的耐藥程度也逐年增高,所以耐藥性的發生發展是臨床診治中的重點，應密切關注。用藥應按療程足量用藥，以達到治愈目的。

在未明確病原學之前有合并細菌感染的給予抗感染治療，有其他癥狀的給予對癥治療如有發熱給對乙酰氨基酚，布洛芬退熱，咳嗽氣喘明顯可給撲爾敏，布地奈德，痰多者給化痰藥鹽酸氨溴索等，也可給予霧化吸入以化痰止喘

由于支原體的結構特點決定了其對大環內酯類抗生素的敏感性，大環內酯類抗生素能夠阻止細胞核及蛋白質的合成，因此成為了治療兒童支原體肺炎的首選藥品，病原學確定后可采用大環內酯類藥物如阿奇霉素或紅霉素序貫療法3～4周，即阿奇霉素或紅霉素采用靜脈用藥使體溫恢復正常，咳嗽減輕，病情好轉或穩定后可改為口服治療，同時繼續給予對癥治療及支持治療如口服止咳化痰藥，護肝藥及保護心肌藥以阿奇霉素為代表的第二代大環內酯類藥物具有更強的抑制蛋白質合成作用和細胞膜穿透性，其半衰期長達70h，并且有抗生素的后效應，服用3天相當于用紅霉素常規治療7-10天，故臨床治療首選阿奇霉素，可是由于部分患者不能耐受只能選擇紅霉素，對于重癥患兒可在排除結核的情況下，正規使用大環內酯類抗生素基礎上給予短程小劑量腎上腺皮質激素，可收到良好療效。由于該病病程較長，使患兒抵抗力下降，長期用藥又造成自身免疫抗體產生，故造成機體免疫力低下、紊亂，而引起呼吸道反復感染，在治療過程中提供免疫增強劑可縮短病程，降低反復感染的幾率。有文獻報道對于重癥支原體肺炎合并發生肺不張造成呼吸困難者可使用纖維支氣管鏡治療以保證呼吸通暢，促進肺復張。

綜上所述，支原體肺炎在臨床表現中存在著兩個不一致，即肺部體征輕，咳嗽重，且胸片陰影明顯，極易造成誤診或漏診，所以準確及時地確診是治療本病的關鍵措施，再者由于抗生素的使用現狀，造成肺炎支原體對抗生素產生一定的耐藥性，所以正規足量地使用抗生素也是必不可少的，今后可在聯合使用抗生素，合理規劃療程等方面多做嘗試。及早確診，合理治療從而縮短病程減輕患者痛苦，減少患者經濟負擔。