膽囊術后鈦夾移位并發膽總管結石報道一例

肖春陽，劉鵬飛，張 偉*

（東南大學醫學院附屬江陰市人民醫院消化科，江蘇 江陰 214400）

腹腔鏡下膽囊切除術（Laparoscopic cholecystectomy，LC）是目前治療良性膽囊疾病的標準術式，術后并發癥有膽漏、腹腔出血、膽管殘余結石、膽管損傷等，其發生率小于3%[1]。而LC術后鈦夾移位至膽總管的案例更為罕見，1992年J. L.Raoul等人報道了第一例LC術后鈦夾膽管移位[2]。現將我院2019年2月收治的一例LC術后鈦夾膽總管移位并發結石的病例報道如下。

1 病例資料

患者男性，67歲，因“右上腹疼痛1天”于02-21入院。患者1天前出現右上腹持續性脹痛，伴寒戰發熱，T：40.3℃，伴皮膚及鞏膜黃染，查CT：膽囊術后改變；膽總管擴張；十二指腸降段內側高密度影。

入院查體：皮膚及鞏膜黃染，右上腹部壓痛，無反跳痛及肌衛，Murphy征陰性。肝區叩擊痛陽性。查血常規：白細胞，19.99*10^9/L；CA199，＞1000.00U/mL； 肝功能：總蛋白，52.3g/L，谷丙轉氨酶，174.2IU/L，總膽紅素，97.5umol/L；入院后予亞胺培南抗感染，泮托拉唑抑酸，腺苷蛋氨酸退黃，保肝治療。2.23肝臟平掃+增強+MRCP檢查示：膽囊未見，肝內外膽管、膽總管擴張，膽總管直徑約1.2cm，膽總管遠端見結節狀充盈缺損影，膽總管下段可疑金屬樣信號。追問病史，患者10年前因“膽囊結石”于外院行LC術。03-03行ERCP，術中見:膽總管及肝內膽管擴張，膽總管下端見一充盈缺損影，內部見金屬影。以取石網籃取出黑色結石1枚，再次造影膽管內未見充盈缺損。術后復查肝功生化基本正常，腹痛好轉，皮膚鞏膜黃染消退，好轉出院。

2 討 論

Chong VH等人報道鈦夾發生移位的時間從術后11天到20年不等，中位時間為26個月[3]。而鈦夾移位可導致膽總管結石形成、化膿性膽管炎、急性胰腺炎、十二指腸球部潰瘍以及膈下膿腫等[4-5]。

目前鈦夾移位的機制尚未明確，有研究認為鈦夾不適當的應用，包括：放置位置不正確及鈦夾數量過多，可能導致膽汁瘤形成，從而誘導炎癥反應促進膽囊管殘端壞死，鈦夾脫落到膽總管內[3]。也有研究認為術中膽管的損傷造成膽漏，誘發局部粘連和炎癥，增加組織脆性，促進鈦夾與組織分離，通過機械切口移位到膽總管內。此外，一旦鈦夾移位到膽道內，腹腔內的壓力以及人體對異物的排斥反應也會加速鈦夾的移位[6]。LC術后，鈦夾發生移位，游走的鈦夾構成膽總管結石的內核，導致急性膽管炎、胰腺炎、梗阻性黃疸等并發癥。臨床表現大多為：腹痛、發熱、惡心和黃疸等，可以通過無創影像學檢查，如X線、腹部B超、CT掃描、MRCP等幫助進一步診斷。腹部B超有操作簡便、廉價等優點，可對懷疑膽道異物的病人進行排查，而MRCP對于膽管結構的顯示更為清晰。

本例中，患者主要表現為發熱、腹痛伴有皮膚鞏膜黃染，C T 提示：膽總管擴張，膽總管內可見高密度影。隨后，膽道MRCP提示：膽總管遠端充盈缺損影。追問病史，患者既往有LC手術史，采用鈦夾夾閉膽囊管殘端，不除外鈦夾移位可能，行內鏡逆行性胰膽管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）可見膽總管下端充盈缺損影，內部見金屬影，以取石網籃取出黑色結石1枚，其內核為一金屬鈦夾。

Chong VH[3]等研究發現內鏡下治療包括乳頭括約肌切開術、乳頭括約肌擴張術以及取石術是治療膽總管內鈦夾移位的優先選擇，其成功率達到84.5%，且具備創傷小、恢復快等優點。而結石的大小、位置以及結石嵌頓是造成取石失敗的因素。對于ERCP取石失敗的案例，外科手術以及經皮肝穿刺膽管造影術可作為補救措施。此外，有文獻報道，在部分取石失敗的案例中，鈦夾及碎石可以通過Oddi括約肌自發性地排出[7]。

LC術中鈦夾的使用必不可少，但也可以采取相應措施減少鈦夾移位的機率。術中減少鈦夾數量、精確的夾閉位置、使用可吸收的鈦夾以及采用超聲手術刀結扎都可以預防鈦夾移位。但是由于成本昂貴，暫未常規應用到臨床工作中。

總之，盡管LC術后鈦夾移位發生率低，但對于既往有LC手術史的急性膽管炎患者，也需考慮該可能。其臨床表現與非醫源性的膽總管結石無明顯差異，要求我們要仔細詢問病史，可通過完善腹部CT或MRCP進一步鑒別，目前ERCP是治療首選。