多項禁忌癥下溶栓成功病歷分享

馬 虹

（內蒙古鄂爾多斯準格爾旗中蒙醫院內一科，內蒙古 鄂爾多斯 010300）

1 病 例

患者，蘇某某，女80歲，于2019年8月15日8時42分因“惡心嘔吐伴左側胸背部疼痛17小時”入院。患者于入院前17小時前無明顯誘因出現惡心，嘔吐2次，為胃內容物，隨即出現左后背部疼痛不適，呈持續性發作，陣發性加重，未予治療，晚間約22:00左右自述胸部及后背部多處疼痛不適，難以名狀，仍未予治療，今晨起仍感不適，于8時42分入院，查體：體溫36.8℃，脈搏83次/分，呼吸19次/分，血壓114/68 mmHg，發育正常，營養中等，神志清晰，扶入病房，查體合作，全身皮膚粘膜及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱大小適中，雙瞳孔等大正圓，對光反射好。口唇略紫紺，頸軟，頸靜脈無怒張，胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音，心率83次/分，心律齊，心音略低鈍，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未及。雙下肢無浮腫。神經系統檢查：生理反射存在，病理反射未引出。四肢肌力、肌張力正常。進入病房后隨即突發惡心、嘔吐，吐出物為胃內容物，驚叫一聲后繼之意識喪失，呼之不應，面色恍白，口唇紫紺，四肢癱軟，瞳孔散大，對光反射消失，呼吸呈嘆氣樣呼吸，心電監護儀示室顫心率230次R6次血氧飽和度測不出，血壓測不出，給予200 J電除顫，心電監護儀仍提示室顫，再次給于200J電除顫1次，心電監護提示室速，立即靜推胺碘酮150 mg，心率逐漸降至120～130左右，手動測血壓60/40 mmhg，給于泵入多巴胺，5分鐘后心電監護再次室速，心率180次，再次給予胺碘酮150 mg持續靜滴，心率降至60次/分鐘，隨即出現呼吸停止，立即球囊輔助通氣，心率降至20次/分鐘，給予阿托品1 mg靜推1次，每隔3分鐘一次，共計3次，同時給于心肺復蘇，氣管插管成功，繼續氣囊輔助通氣，心電監護提示室性逸搏，心率接近直線，之后每隔每5分鐘靜推腎上腺素一次，先后給予腎上腺素5支，監護提示無自主心率，繼續進行心肺復蘇，持續約1小時10分鐘，于10:23恢復自主心率，同時給與果糖二磷酸鈉、極化液穩定心肌電生理，但查病人瞳孔已散大，深昏迷狀態，壓眶無反應，無自主呼吸，10:20分時心電監護再次出現室速，當時手動測量血壓53/43 mmhg，調整多巴胺滴速，再次復查心電圖提示急性前壁心肌梗塞，室內阻滯，慎重考慮患者為心肺復蘇病人，高齡，不宜轉運做冠脈介入治療，途中可能會再次出現電風暴，惡性心律失常等。建議給予溶栓，即刻開通血管，但溶栓有多項禁忌癥，風險極高，可能會出現嚴重出血，溶栓失敗等，與其家屬溝通后，家屬積極配合搶救，給予充分理解并同意溶栓，于10:50開始靜推5000單位肝素，緊接著90分鐘給藥方法，于10:55阿替普酶首劑15 mg靜推，11:45血壓仍提示低，監護80/47 mmhg，聯合給予去甲腎上腺素維持泵入，隨后給予35 mg阿替普酶30分鐘靜滴過程中，患者約5分鐘后雙手輕微抖動，考慮為無意識活動，手動測血壓上升至110/70 mmhg，20分鐘后患者意識逐漸恢復，頭部開始轉動，呼叫有反應，瞳孔縮小，繼續給予25 mg阿替普酶60分鐘持續靜脈滴注。溶栓后2小時復查心電圖，ST段回落＞50%，溶栓成功。患者心臟血管開通了，生命體征平穩，后續系統治療后患者成功出院。

2 討 論

基層醫院在無PCI的情況下，年齡大于75歲且心肺復蘇超過10分鐘、血流動力學不穩定等禁忌癥下，成功搶救這個高齡老人并未留有心、腦、腎損傷的嚴重后遺癥，可謂生命的奇跡，心肌梗死發病后，必須爭分奪秒，盡力縮短溶栓時間和開通血管時間，使病人血流動力學穩定，挽救壞死心肌，病情得到緩解、穩定，如果不具備介入治療，積極溶栓治療同等重要，尤其病人進入大門到PCI介入手術球囊擴張時間（即門球時間）要求＜90分鐘，對于該患者具體梗塞時間不明確，且有多項禁忌癥，仍以搶救生命為目的進行了溶栓治療，最終獲益，希望能為更多基層醫師提供治療思路。