跟骨骨折的臨床研究進展

張亞超，王 濤

（青海大學附屬醫院，青海 西寧 810000）

跟骨骨折是一種發生率較高的骨折，約占全身骨折的2%，約占全部跗骨骨折的60%，按照骨折部位不同又分為關節外和關節內骨折，前者占跟骨骨折的25%～30%，后者占跟骨骨折的70%～75%，以足跟部疼痛劇烈，腫脹和瘀斑明顯，著地行走受限為主要表現。因其解剖生理結構復雜，創傷大，手術難度高，手術預后差，后遺癥多，致殘率高達30%[1]。

1 跟骨骨折的分型

相關文獻中報道的跟骨骨折分型多種多樣，多達20多型，但至今沒有哪一種分型能很周全的反應跟骨骨折的致病機理和損傷程度。最早Essex-lopresti[2]基于X線將跟骨骨折分成關節外骨折和關節內骨折。前者指不涉及跟距關節面的骨折，約占20.9%，包括（1）前突骨折，（2）結節縱行骨折，（3）載距突骨折，（4）結節橫形骨折、又稱“鳥嘴形”骨折。后者指涉及跟距關節面的骨折約占79.1%，包括：（1）垂直壓縮性骨折；（2）單純剪切暴力骨折；（3）剪切和擠壓暴力骨折；（4）粉碎性骨折。

基于C T 掃描的分類主要有Z w i p p、E a s t w o o d、Johnson、Sanders分類系統等。Sanders分型是現階段臨床最常用的分類方法，Sanders[3]制定了參照跟骨后關節面冠狀位CT掃描圖像的分型方式，再結合后關節面骨折塊的數目及位置，將跟骨分為四種：Ⅰ類：無移位骨折；Ⅱ類：2部分移位骨折，通常＞2 mm；Ⅲ類：后關節面三部分移位骨折；Ⅳ類：4部分粉碎性骨折，關節面塌陷，移位較大，此類預后差，后遺癥多。其中Ⅱ類和Ⅲ類可根據骨折線的分布再分成3個亞型。Sanders分型能精確反映后關節面的損傷情況，但對骨折后的高度、寬度及內、外翻的對線、跟骰關節的損傷情況體現不全，因此臨床診治應與X線聯合起來綜合分析，才能選擇合適的手術入路及正確的手術方案，減少并發癥的發生，更好地指導臨床治療[4]。

2 跟骨骨折的治療

至今跟骨骨折的治療方式多種多樣，沒有形成統一的標準，但是所有跟骨骨折治療目的需要掌握以下幾點：（1）準確復位，解剖復位移位明顯的關節面骨折；（2）恢復跟骨整體解剖形態以及各關節面之間的結構關系；（3）恢復Cissane角、Bohler角和后足的負重軸線。

2.1 非手術治療

閉合手法復位、石膏或牽引固定、推拿理療等是跟骨骨折常見的保守治療方式。主要適用于無移位的或移位不明顯的隨訪了跟骨關節內骨折，以及移位明顯但年紀較大合并慢性疾病的病人。朱瑩瑩[5]對76例粉碎性跟骨骨折患者進行對比研究，A組運用手術治療，B組采取石膏固定，得出：B組治療優良率明顯高于A組，兩組比較有差異，存在統計學意義（P＜0.05）。

2.2 手術治療

當下對跟骨骨折手術指征還未形成統一的標準。SandersⅠ型骨折或無移位骨折應采用閉合復位的方法治療；SandersⅡ型和Ⅲ型骨折采用切開復位內固定術；Ⅳ型骨折可采用閉合復位方法治療及關節融合術。多數文獻報道具有以下2點均需手術：（1）關節內有骨折移位；（2）關節面不平整，坍陷。手術治療方法包括：切開復位內固定術（ORIF）、外固定器固定、撬撥復位術、 經皮螺釘內固定術、 關節鏡手術和關節融合術。

2.2.1 切開復位內固定（ORIF）

主要適用于后關節面移位明顯的骨折和SandersⅡ、Ⅲ型骨折。毛仁群[6]隨訪了135例采用切開復位鎖定鈦板螺釘固定術治療的患者，全部病例隨訪12～24個月，術后10～15個月X線檢查骨折愈合良好，踝關節活動功能Maryland評分：優52例，良65例，差18例，優良率86.67%。

2.2.2 外固定器固定

外固定器固定這種手術方式主要適用于軟組織損傷嚴重的骨折或者嚴重粉碎性骨折的患者。外固定器固定具有可調節性、微創性、早期功能鍛煉等優點，但同時存在釘道感染、骨折固定不牢靠發生再次移位的風險。李勇[7]應用外固定器固定與解剖型跟骨鈦板內固定治療跟骨骨折患者90例（96足），對比研究得出外固定器組在術中出血量、手術時間和早期并發癥發生率方面， 差異具有統計學意義（P＜0.05）。隨福革[8]對53例患者采用外固定牽引器治療，其中48例得到平均 3～4年的隨訪，功能恢復良好，優良率達91.6%。

2.2.3 撬撥復位內固定術

該術式在臨床上被廣泛應用。苗貴強[9]隨訪5年經皮撬撥復位螺釘內固定術治療的38例骨折患者，術后第1、3、5年的AOFAS評分優良率分別為69.2%、87.2%、94.9%，優良率逐年提高（P＜0.01），臨床療效滿意。凌澤文[10]報道運用經皮撬撥復位克氏針內固定術治療跟骨骨折不僅可以降低術后切口感染等并發癥的發生幾率，還具有手術時間少，出血少，創傷小等優點，臨床上應當作為首選術式。

2.2.4 經皮螺釘內固定術

周黎輝[11]采用閉合復位經皮空心釘內固定術治療34例跟骨關節內移位骨折，結果91.2%患者臨床療效滿意；

2.2.5 關節鏡手術

誕生于上個世紀80年代，有Parisien首次提出。此治療方式具有療效顯著、手術創傷小、感染率低等優點。方永剛[12]對30例SandersII-III型跟骨關節內骨折患者采用關節鏡下有限切口治療，結果：手術切口均I期愈合，無相關并發癥發生，美國足外科協會AOFAS評分系統評價踝關節功能：優19例，良6例，可5例，優良率83.33%。

2.2.6 關節融合術

主要適合于關節軟骨破壞嚴重及跟距關節嚴重粉碎的跟骨骨折，此時早期行距下關節融合能夠在很大程度上降低后期距下關節炎的發生率，最大限度恢復足踝功能。王琦[13]回顧性對比分析距下關節融合術與切開復位內固定治療SandersⅢ型跟骨骨折的臨床療效，結果距下關節融合術治療SandersⅢ型跟骨骨折療效可更好的恢復跟骨高度，減少Bohler角及Gissane角丟失，更好的恢復足部功能，Maryland評分分級狀況顯著優于ORIF組，P＜0.05。相關研究報道關節融合術對伴有糖尿病，嚴重肥胖和外周神經血管性疾病等基礎疾病的患者療效較好[14]。

3 骨折并發癥及預防

跟骨骨折術后易出現切口皮緣壞死、開裂、感染、骨髓炎、腓腸神經和腓骨肌腱損傷，創傷性關節炎，足跟疼痛等后遺癥。姚小濤[15]報道了115例行切開復位內固定術的跟骨骨折患者，術后28例（28足）出現并發癥，5足出現切口感染，17足出現皮膚切口壞死，6足（均為Sander IV型骨折）術后1年出現距下關節炎，進而得出：術前充分掌握跟骨骨折分型及損傷機制，合理選擇手術時機及內固定物、掌握手術技巧等能有效減少術后并發癥。候繼光[16]對27例（33足）行切開復位內固定的跟骨骨折并發癥相關原因進行統計學分析得出掌握合適的手術時機、采取正確的手術切口、注意保護軟組織、適宜的切口張力才能有效降低術后切口并發癥的發生率。

4 討 論

綜上所述，由于跟骨特殊的生物力學解剖結構以及高能量創傷導致了跟骨骨折的損傷機制、分型以及診治方式多樣性，手術難度大，術后并發癥多，因此臨床上無論采取何種治療方案，術前均需綜合考慮骨折的類型、軟組織損傷程度、患者健康狀況等。對于并發癥的處理，只有術前充分掌握骨折損傷機理及分型，合理選擇手術時機及內固定物、掌握手術技巧、加強圍手術期護理等才能降低跟骨骨折術后并發癥發生率，才能使跟骨骨折治療達到滿意的療效。