家庭醫生簽約服務模式在社區慢性病高危人群中的干預效果

李艷

摘要 目的：觀察家庭醫生簽約服務模式在社區慢性病高危人群中的干預效果。方法：選取社區慢性病高危人群140例，隨機分為兩組各70例。對照組采取常規健康管理，觀察組給予家庭醫生簽約服務模式。對比兩組干預效果。結果：觀察組干預后吸煙飲酒、不良飲食、缺乏運動比例及健康知識評分均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：為社區慢性病高危人群采取家庭醫生簽約服務模式，可顯著改善不良生活習慣及慢性病危險因素，且臨床健康知識知曉率得到顯著提高。

關鍵詞 家庭醫生簽約服務模式;慢性病管理;高危人群;干預效果

近年來，臨床慢性疾病發病率呈現逐年增長趨勢，例如糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病等，在中老年人群中十分高發。而此類疾病可防可控，一方面要針對患者采取慢性病管理措施，另外一方面還需要避免高危人群進展為慢性病[1]。針對這一特點，積極利用家庭醫生簽約服務模式，不斷、持續為社區慢性病高危人群采取管理措施與健康宣教十分關鍵。利用家庭醫生簽約服務模式，可以持續對患者進行干預，患者也可以獲得連續、安全、有效和及時醫療服務[2]。本次報道就家庭醫生簽約服務模式在社區慢性病高危人群中干預效果進行研究和分析。

資料與方法

選取本社區衛生服務中心體檢查出的社區慢性病高危人群140例，隨機分為兩組各70例。兩組患者滿足血壓水平130～139/85～89mmHg或6.1≤空腹血糖<7.0mmol/L，均排除腦卒中病史、慢性腎病或已確診慢性病以及肢體、精神障礙或認知功能損害不能正常交流、配合患者。觀察組年齡54～71歲，平均（65.2±4.7）歲;主要高危因素包括血脂偏高、血糖偏高或血壓偏高。對照組年齡53～71歲，平均（65.1±4.9）歲;主要高危因素包括血脂偏高、血糖偏高或血壓偏高。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

方法：對照組采取常規健康管理，定期進行衛生宣傳、義診服務，對體檢所有異常采取針對性健康宣教，告知飲食運動等生活注意事項，囑定期復查觀察組給予家庭醫生簽約服務模式。①簽約：首先簽訂家庭醫生，在雙方了解彼此情況并自愿選擇家庭醫生基礎上，明確方式、責任、權限與義務等事項。②高危因素記錄：對患者現有高危因素進行記錄與分析，完善患者常規信息及家族病史等，明確人群高危因素，如吸煙、不規律飲食、高壓力、缺乏運動等。③針對性干預：采取針對性干預措施，根據患者個體化差異制定飲食方案、運動規劃和生活規律計劃，將運動類型、頻率、持續時間、方式進行規劃，針對性進行心理壓力干預間。④健康管理：定期進行上門隨訪，同時每周進行1次電話隨訪，定期對血壓、血脂、血糖和體重等情況進行干預，根據患者現有身體情況進行干預方案修改，確保干預方案貼合患者現有情況，加強健康宣教，提升人群對慢性病認識。

觀察指標：觀察兩組干預前后高危因素存在情況，包括吸煙飲酒、不良飲食與缺乏運動。同時觀察健康知識問卷得分，分值0～100分，分數越高表示了解情況越好。

統計學方法：數據應用SPSS20.0軟件處理;計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

結果

兩組干預前健康知識評分及各項危險因素例數比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組干預后各項危險因素例數及健康知識評分均顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

討論

高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等是臨床基層醫療常見慢性非傳染類疾病，而此類疾病具有治療周期長、經濟消耗大、生活質量差等一系列不良因素，如不進行早期干預，后期很容易產生諸多并發癥，影響患者生活質量[4]。

針對這一特點，積極對社區慢性病高危人群開展有效干預措施十分關鍵，有助于進一步提升居民綜合生活質量及健康生活。而對于此類人群而言，需要首先促進人群健康知識及慢性病知識知曉率，進一步制定針對性干預計劃及方案，從而促進干預效果提升。如不給予針對性干預措施，很容易產生一定程度不良影響，從而造成慢性病進展，導致患者健康情況受到不良影響，帶來沉重經濟負擔、家庭負擔和社會負擔。因此基層醫療在實際工作中，需要注重對此類人群干預，才可以更好提升干預效果，采取針對性干預措施，輔助高危人群健康生活。本研究中，觀察組采用家庭醫生簽約服務模式后，吸煙飲酒、不良飲食、缺乏運動等危險因素均顯著下降，且臨床健康知識評分顯著提高。

綜上所述，為社區慢性病高危人群開展家庭醫生簽約服務模式干預，可以促進患者身心健康提高，進而消除危險因素，避免慢性病發病或危險因素繼續進展，有助于保持慢性病高危人群身心健康。

參考文獻

[1]羅偉炎，溫菊芬，沈敏，等.家庭醫生簽約服務模式對社區慢性病高危人群的干預效果分析[J].中國初級衛生保健，2017，31（9）：41-42.

[2]姜曉蘭，吳宏，朱成英，等.雙向聯動疾病管理模式在社區慢性心衰高危人群中的應用及效果評價[J].中國初級衛生保健，2017，31（9）：38-40.

[3]杜曉甫，梁明斌，方樂，等.動機訪談式健康教育減鹽干預對高血壓患者和高危人群.知信行及氯化鈉攝人量改變效果分析[J].中國慢性病預防與控制，2018，26（12）：895-899.

[4]劉桂芳，莫結霞，黃素枰，等.家庭醫生式服務的社區護理模式干預對社區糖尿病高危人群生活質量的影響[J].中國社區醫師，2018，34（30）：159-160.