淺述《金匱要略》歷節病病因病機及其方藥的臨床應用

彭 倩，鐘 琴，馬武開，曹躍朋，孫貴炎，呂寧霽，田 鐳，馮在亮

（1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫藥大學第二附屬醫院，貴州 貴陽 550003）

歷節病又稱“歷節風”、“白虎歷節”等，現代中醫內科學已無歷節病之名，歸于痹癥范疇，相當于行痹和痛痹。其以關節“疼痛不可屈伸”、“其痛如掣”、“諸肢節疼痛、身體魁羸”等為主要臨床表現，臨床上以關節疼痛、活動受限、僵硬、變形等為特征，可治療現代醫學常見疾病包括痛風、類風濕關節炎、風濕性關節炎、骨質疏松、神經痛等疾病。

1 中醫對痛風的認識

痛風屬于“痹癥、痛痹、歷節病”范疇，元代朱丹溪明確提出“痛風”之名：“痛風者，四肢百節走痛，方書謂之白虎歷節風證是也”。《圣濟總錄》言：“歷節風者，由血氣衰弱，為風寒所侵，血氣凝澀，不得流通，關節諸筋無以滋養，真邪相搏，所歷之節悉皆疼痛，或晝靜夜發，痛徹骨髓，謂之歷節風也”。歷節病是以全身逐個關節疼痛，痛勢劇烈，甚至腫大、變形、不可屈伸為主癥的疾病。

類風濕關節炎屬于“痹癥”，根據其病因病機、臨床表現的不同，分為“痛痹、行痹、著痹、尪痹”等。

2 《金匱要略》中歷節病的病因病機分析

2.1 肝腎不足，寒濕內侵

“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心。歷節黃汗出，故曰歷節。”[2]沉脈主骨病，腎主骨，故沉脈反映腎氣虛弱；弱脈主筋病，肝主筋，弱脈反映肝血不足；本肝腎虧虛，又于汗出腠理開泄、肌表疏松之時接觸水濕（入水作業或冷水淋浴），水濕流注筋骨、肌肉，傷及血脈，遂出現全身多關節疼痛。

2.2 胃有蘊熱，復感風濕

“趺陽脈浮而滑，滑則谷氣實，浮則汗自出。”趺陽脈候胃氣，脈滑揭示胃中谷氣實而有熱，脈浮為風，風性疏泄則腠理開，里熱盛而腠理開則汗出，汗出當風或入水中，內外相感亦可成歷節病。

2.3 陰血不足，風邪外襲

“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣。”心腎陰血不足，風邪趁虛而入傷及血脈，邪正相搏結致經脈痹阻，氣血瘀滯，不通則痛而見關節掣痛不可屈伸。

2.4 氣虛濕盛，酒后汗出當風

“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致”，外形肥胖之人脈澀小為形盛氣衰之體，氣虛汗出易受風邪，且肥胖者濕盛，嗜酒更助濕，酒后汗出當風，風濕相搏留滯筋骨關節，致關節疼痛不能屈伸。

2.5 過食酸咸，內傷肝腎

“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄；咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯……身體羸瘦，獨足腫大，黃汗出，脛冷。假令發熱，便為歷節也。”酸入肝，肝藏血而主筋，過食酸則傷肝，肝傷則血泄不藏筋骨失養，遲緩不用；咸入腎，腎藏精而主骨生髓，過食咸則傷腎，腎傷則精髓不生，骨失充養則骨痿軟不用。

3 歷節病的治療

3.1 風濕歷節

《金匱要略·中風歷節病脈證并治第五》載:“諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”組成：桂枝四兩芍藥三兩甘草二兩麻黃二兩生姜五兩白術五兩知母四兩防風四兩附子二枚（炮） ，方中桂枝為主藥，配附子通陽宣痹，溫經散寒，麻黃防風溫散表濕，白術健脾勝濕，諸藥配伍以解表里之濕，奏祛風除濕、溫經散寒、兼滋陰清熱之效。

李小娟教授認為，古人對痛風認識無外乎素體虧虛、傷于濕、傷于熱，予桂枝芍藥知母湯加減治療急性痛風（濕熱痹），藥用蒼術15 g，黃柏15 g，薏苡仁30 g，牛膝15 g，石膏30 g，知母10 g，桂枝10 g，白芍10 g，桑白皮15 g，地骨皮15 g，黃連10 g，忍冬藤15 g，水煎服；二診：左足踝部紅腫疼痛減輕，左大趾疼痛灼熱疼痛減輕，雙膝關節疼痛減輕，上方去地骨皮，加全蝎3 g以增強通絡止止痛之功，繼服5劑；三診：疼痛明顯減輕，無紅腫，夜寐安，舌質紅，苔白膩，脈滑，熱邪減輕，故上方去桑白皮、知母、生石膏，加赤芍15 g，伸筋草15 g，桔梗15 g，桔梗15 g，赤芍、伸筋草以增強活血通絡止痛，桔梗配薏苡仁以增強宣肺利濕；四診：疼痛消失，舌質淡紅，苔薄，脈滑，繼服7劑以鞏固療效[3]。該方廣泛運用于治療類風濕關節炎、痛風、關節疼痛等癥且療效顯著[4-8]，據研究報道，桂枝芍藥知母湯減輕RA癥狀可能是通過逆轉炎癥—免疫系統失衡和調節調節各信號軸連接的不同功能模塊[9]。長期的臨床實踐和既往的回顧性研究證實桂枝芍藥知母湯可能具有同等或更好的療效和安全性[10-12]。

3.2 寒濕歷節

“病歷節不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。烏頭湯方：治腳氣疼痛，不可屈伸。麻黃 芍藥 黃芪各兩甘草三兩（炙）川烏五枚。”本方重用川烏，諸藥配伍具溫經散寒、除濕止痛之效。

研究表明，烏頭湯可能調控DNA甲基化和組蛋白修飾，具有抗炎作用[13]。王付教授予烏頭湯基礎上合用半夏瀉心湯，治療辯證屬單純寒證或寒熱錯雜的關節疼痛臨床療效明顯[14]，王付教授認為, 臨床上據其主治證“氣虛寒濕骨節痹證”擴大臨床應用,凡強直性脊柱炎、心肌炎、三叉神經痛、坐骨神經痛、頸椎病、腰椎間盤突出等疾病有局部疼痛難以屈伸并有遇寒或濕加重者均可加減運用[15]。

4 小 結

臨床上，類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、痛風等出現的關節疼痛，參照《金匱要略·中風歷節病脈證并治第五》治療均取得明顯療效，為更多不耐受西藥副作用患者提供了更多可選擇的治療方案。