韋芳寧治療糖尿病腎臟病蛋白尿經驗

劉曉柔， 王子燕 （韋芳寧）

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.中國人民解放軍南部戰區空軍醫院，廣東廣州 510050；3.廣州中醫藥大學第二附屬醫院/廣東省中醫院，廣東廣州 510120）

糖尿病腎臟病（diabetic kidney disease，DKD）是指糖尿病代謝異常導致的腎小球硬化癥，是糖尿病患者常見的慢性并發癥之一，也是糖尿病患者的主要致死原因。據資料統計，全球已有糖尿病患者2.9億人，預計到2030年全球約有5.25億糖尿病患者[1]。我國大約有20%～40%的糖尿病患者并發DKD，且發病人數日趨增多，DKD 已成為終末期腎病的主要原因[2]。DKD是糖尿病微血管最嚴重的并發癥之一，隨著病程進展，患者會逐漸出現微量白蛋白甚至大量蛋白尿，且蛋白尿的程度與DKD 的病情進展呈正相關。因此，控制蛋白尿，可以有效地保護患者腎功能，延緩其終末期腎病的發生。

韋芳寧教授是廣東省中醫院主任中醫師、博士研究生導師，師從中醫體質學創始人、中國工程院院士、國醫大師王琦教授，中國著名腎病專家和中西醫結合專家葉任高教授及廣東省腎病名老中醫楊霓芝教授，從事臨床教學科研工作37年，在治療腎臟疾病方面經驗豐富，將中醫體質學思想理論與中醫腎臟病的診治相融合，在DKD的治療及預后調理方面有其獨到見解。現將韋芳寧教授應用“辨體—辨病—辨證”診療模式治療DKD蛋白尿經驗總結如下。

1 “辨體—辨病—辨證”診療模式的內涵

“辨體—辨病—辨證”是以體質、疾病、證候三者之間內在聯系為前提，根據“體病相關”“體質可調”的理論，將辨體、辨病、辨證密切結合，進行綜合臨床運用的一種診療思想。

體質，是機體新陳代謝的一種重要表現形式，是在機體的生命過程中，在先天形成和后天培養的基礎上所形成的形態結構、生理功能和心理狀態方面綜合的、相對穩定的固有特質[3]。疾病，是因體內遺傳系統存在致病的基因或由環境刺激因素等引發或誘發生命機能的病理改變。現代醫學疾病的概念可從病因、病理生理、病理解剖、發生發展及其預后規律綜合反映疾病的本質。中醫對疾病的認識是建立在癥狀學基礎上的宏觀認識。證候是對機體在疾病發展過程中某一階段病理反映的概括，包括病變的部位、原因、性質以及邪正關系，證候可反映這一階段病理變化的本質。

辨體是根據體質狀態及不同的體質分類而制定相應的治療、預防及養生方法。辨病是利用中醫和西醫的手段，從整體上認識某種疾病，研究某一疾病全過程的總體屬性、特征以及規律。辨證，是根據四診所收集的資料，對疾病過程中某一階段或某一類型的病理進行概括[4]。韋芳寧教授在診治DKD 蛋白尿的過程中，認為此病的本質、規律與特征可由體質、疾病、證候三者從不同角度、不同層面反映出來。辨體、辨病、辨證三者相互聯系，密不可分。治療上，當體質與病證類型相合時，或治病兼以調體，或治病先于調體；單見體質偏頗，而有發病傾向者，調體以防病；特殊疾病無證可辨者則以調體為主。就本病而言，韋芳寧教授認為本病體質與病證相合，應治病兼以調體。

2 “辨體—辨病—辨證”診療模式診治DKD蛋白尿

2. 1從氣虛質、陽虛質、瘀血質為主辨體治療DKD蛋白尿

韋芳寧教授在總結多年臨床經驗的基礎上，認為DKD 患者的常見體質以氣虛質、陽虛質、瘀血質為主，這與多個關于DKD 體質研究結論相一致[5-7]。消渴日久而發病，病因主要為稟賦不足、飲食失節、情志失調、勞欲過度等。《素問·奇病論》云：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也……轉為消渴”，長此以往，脾胃受損，積熱內蘊，化燥傷津，消谷耗液，形成陰虛體質，發為消渴，故糖尿病早期患者多以陰虛體質常見。消渴日久，耗氣傷本，氣虛無力，津液不運，脾失運化，腎司失用，水濕泛濫，精微不固，瘀血內停，故DKD 蛋白尿患者多見氣虛質、陽虛質和瘀血質。“壯火食氣”，積熱日久，必耗氣傷本，導致元氣不足，逐漸形成氣虛體質，脾不升清，腎氣不固，則精微下注。氣虛質主要表現為平素氣短懶言，語音低怯，精神不振，疲乏，易出汗，舌淡紅、胖嫩，邊有齒痕，脈象虛緩。氣虛日久則及陽，同時陰損及陽，逐漸發展為陽虛質。脾陽虛則水濕運化不利，腎陽虛則固攝無權，乃見尿液渾濁、全身浮腫。陽虛質主要表現為形體白胖，面色淡白無華，形寒喜暖，四肢清冷，唇淡口和，精神不振，大便多溏，夜尿清長，舌淡胖，苔白，喜熱食，性格內向，沉靜，脈沉細無力。久病致虛，久病入絡，由虛至瘀，腎絡瘀阻，從而加重蛋白尿的發生，這也是DKD蛋白尿病程纏綿難愈的重要原因。瘀血質主要表現為平素面色晦暗，容易出現瘀斑，易患疼痛，口唇黯淡或紫，舌質暗有瘀點，或片狀瘀斑，舌下靜脈曲張，脈象細澀或結代。

2.2分期辨病治療DKD蛋白尿

韋芳寧教授認為將西醫辨病與中醫辨證相結合，能夠更好地把握疾病的發展變化規律，從而提高中醫辨證和治療的準確性和針對性。

DKD 是遺傳因素、代謝因素以及血液動力學諸因素綜合作用的結果。糖尿病腎臟病臨床診斷的依據為：（1）糖尿病病史；（2）蛋白尿；（3）有糖尿病視網膜病變；（4）排除其他腎臟疾病。臨床根據蛋白尿的嚴重程度可將DKD 分為早、中、晚3期：早期表現為微量白蛋白尿，中期表現為顯性蛋白尿和腎病綜合征，晚期則發展為氮質血癥和腎功能衰竭。DKD 與糖尿病合并其他腎臟疾病的鑒別在于本病持續進行性加重，且常合并有視網膜、心血管、神經并發癥。DKD的預后不良[8]，其治療原則主要是控制高血糖，減少尿蛋白排出。

蛋白尿的出現既是DKD 損傷的敏感指標，也是預測臨床期腎病、腎衰的一個重要指標。長期的臨床實踐表明，西醫依靠降糖、降壓、降脂治療對防止DKD的發生、發展有一定作用。

2.3分型辨證治療DKD蛋白尿

大量研究資料顯示傳統中醫藥在減少蛋白尿、延緩糖尿病腎臟病進展等方面有獨特優勢。

中醫古籍中并無DKD 的疾病名稱，但其相關癥狀表現卻早有記載。《圣濟總錄》云：“消渴病久腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，小便至甜，有膏”，提示消渴日久，久病及腎，可出現尿液混濁。《素問·病機氣宜保命集》云：“腎消者，病在下焦，初發為膏淋，下如膏油之狀，至病成而面色黧黑，形瘦而耳焦，小便濁而有脂”，這與DKD進展逐漸出現蛋白尿的臨床表現相一致。可見DKD當屬祖國醫學“腎消”“下消”范疇。DKD蛋白尿臨床以蛋白尿、水腫、尿多泡沫為主要表現，蛋白為人體的精微，由脾胃運化之水谷精微所化生，這種精微物質本應該封藏于腎臟，以維持臟腑之生理功能，故宜藏不宜泄。而蛋白從尿而泄，可見腎臟藏泄失常。蛋白尿當歸屬中醫中所說的“尿濁”“精微”“陰精”“精氣失常”等范疇。《素問·六節藏象論篇》載：“腎者，主蜇，封藏之本，精之處也”；《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱”。韋芳寧教授認為，DKD 出現蛋白尿，與“脾主升清，腎主封藏”功能減退有著密切關系。消渴日久，調治失當，耗傷腎精及氣血津液，虛火內熾，氣虛無力，血瘀內停，津液不運，濕聚瘀停，痰瘀互結，腎絡受損。久之，脾腎俱虛，脾失運化，腎司失用，水濕泛濫，精微不固。因此，韋芳寧教授將DKD 蛋白尿的基本病機歸納為脾腎兩虛為本，痰瘀互結為標，本虛標實，虛實夾雜。

基于以上分析，治療DKD 的關鍵為控制蛋白尿，對此中醫具有明顯的優勢。韋芳寧教授在治療DKD 蛋白尿中應用“三辨”診療模式，是由本病疾病特點決定的，這也是韋芳寧教授強調辨病重要性的原因。韋芳寧教授根據多年的臨床經驗，認為DKD 蛋白尿的病機主要為脾腎兩虛，在此基礎上兼夾其他證候，主要分為外邪侵襲證、濕熱阻滯證、瘀血阻絡證及濕濁阻滯證4種。

2.3.1 脾腎兩虛，外邪侵襲證

患者表現為疲倦乏力，納差，便溏，惡寒，鼻塞流涕，咳嗽，頭痛，周身酸痛，腰膝酸軟，尿中泡沫增多，遇風加重或復發，舌淡或淡紅，苔薄白，脈浮細。治療上常以玉屏風散合六味地黃丸加減，通過益氣固表，使統攝有權，則尿濁乃止。藥用黃芪、白術、防風、熟地黃、鹽山茱萸、山藥、牡丹皮、澤瀉、茯苓，酌加薄荷、連翹等祛風透邪之品。

2.3.2 脾腎兩虛，濕熱阻滯證

患者表現為頭身困重，倦怠乏力，口渴喜飲，脘腹脹悶，腰膝酸軟，小便黃赤泡沫多，大便黏膩不爽，舌紅，苔黃膩，脈滑數。治療上常以三仁湯合水陸二仙丹加減，兩方合用可清熱利濕，補虛固澀，精微乃固。藥用杏仁、白蔻仁、薏苡仁、滑石、通草、竹葉、厚樸、法半夏、金櫻子、芡實等。濕重者可加土茯苓、木棉花、茯苓、蒼術等；熱甚者可加梔子、黃連、黃柏。

2.3.3 脾腎兩虛，瘀血阻絡證

患者表現為疲倦乏力，面色晦暗不澤，腰膝酸軟，納差，口渴，渴不欲飲，小便見泡沫，舌暗，有瘀點瘀斑，舌下絡脈曲張，苔薄白，脈細澀。治療上常以桃紅四物湯合六味地黃丸加減，兩方合用可疏通氣血，臟腑得調，則精微輸布正常。藥用桃仁、紅花、黃芪、當歸、熟地黃、川芎、白芍、山藥、鹽山萸肉、牡丹皮、澤瀉、茯苓等。酌加地龍、蟬蛻等蟲類藥物以加強行氣活血通絡之力；血瘀甚者，加用丹參、三七片。

2.3.4 脾腎兩虛，濕濁阻滯證

患者表現為面色晦暗，甚則黧黑，脘脹胸悶，嗜睡，頭重，雙下肢或有水腫，尿中泡沫增多，舌淡或淡暗，苔白膩，脈沉弦滑。治療上常以豬苓湯或真武湯加減，通過益氣通陽，以分清泌濁及利水消腫。藥用豬苓、茯苓、澤瀉、黃芪、白芍、生姜、桂枝、白術、黨參等。水腫甚者，加用冬瓜皮、冬瓜仁；瘀滯甚者，加用丹參、三七片、紅花。

3 病案舉例

患者黃某（診療卡號：63285038），男，65歲，2017 年6 月5 日前來就診，患者自訴確診2 型糖尿病4 年余。就診時癥見：疲倦乏力，面色晦暗，顏面、雙下肢、陰囊高度水腫，小便頻，量少，可見大量泡沫，納眠可，大便干。舌淡暗，邊有齒痕，苔白膩微黃，脈沉細滑。患者2017 年5 月6 日曾查24 h 尿蛋白總量，結果為5 180 mg；腎功能5項的陽性結果為：肌酐145 μmol/L。西醫診斷：糖尿病腎病4期（腎病綜合征）；辨證：尿濁與水腫（脾腎兩虛，濕濁阻滯證）；辨體：氣虛質、瘀血質。處方：黨參15 g，茯苓15 g，豬苓15 g，白術15 g，澤瀉15 g，丹參10 g，桂枝10 g，白芍10 g，甘草5 g。共7 劑，每日1 劑，水煎至100 mL 溫服。并予螺內酯片40 mg，每日2 次；托拉塞米片5 mg，每日2次，口服。

2017 年6 月15 日二診：患者精神尚可，顏面、陰囊水腫消退，雙下肢中度水腫，尿中泡沫情況較前有所減少，小便量多，大便調，納眠可，舌淡暗，邊有少許齒痕，苔白稍膩，脈沉細略滑。在原方基礎上去黨參，加黃芪30 g，共7 劑，西藥同前。

2017 年6 月22 日三診：患者自訴尿中泡沫情況改善明顯，雙下肢輕度水腫，舌淡暗，苔白，脈沉細。在原方基礎上，去桂枝，加冬瓜皮30 g以加強利尿消腫之力，停服西藥。患者屬于氣虛及瘀血體質，氣虛質可適當進食補氣益氣、易消化、性平味甘的食物，如大棗、山藥、龍眼肉、蓮子、薏苡仁、芡實、黃芪、黨參、白扁豆、粳米等，忌食生冷性涼、油膩厚味等耗傷脾胃的食物。囑患者適量運動，宜采用低強度、多次數方式，不適合激烈、長時間的運動，以免耗傷正氣，以柔和的健身運動如散步、打太極拳等為主；并注意起居有規律，謹避風寒之邪。瘀血質可適當進食活血的食物，如當歸、三七、山楂、紅棗、紅糖、黑大豆、烏雞等；多做有利于心臟及血脈的運動，如各種舞蹈、八段錦等；調整自身心理狀態，保持心情舒暢。在辨證論治的基礎上，配合調養體質的方式，對于治療體質與證型相合的疾病療效顯著。

經過2個月治療，服藥50余劑后，2017年9月21日復查尿常規、腎功能5項，結果正常，24 h尿蛋白總量89 mg；水腫完全消退，尿中無泡沫，病情好轉。后于2018 年2 月22 日隨訪，復查尿常規、腎功能5 項、24 h 尿蛋白定量均正常，水腫、泡沫尿未再發作。

按：韋芳寧教授對糖尿病腎臟病蛋白尿患者采用“辨體—辨病—辨證”診療模式進行診治，基于疾病分期、證候分型及體質辨析結果，采用中西藥聯合治療，并根據體質辨析結果，采用調整飲食起居，配合養生保健、體育鍛煉等，在減輕和控制蛋白尿、延緩病程的進展及改善患者的預后方面取得了顯著療效。

綜上，韋芳寧教授認為脾不攝精、腎不藏精為本病的主要原因，在治療上重視補腎健脾。同時，針對其外邪、濕熱、瘀血、濕濁等致病因素進行辨證論治，在補益脾腎的同時，兼顧他邪，扶正祛邪。注重中西醫結合，積極配合西醫降糖治療。韋芳寧教授還認為DKD 蛋白尿的患者以氣虛質、陽虛質和血瘀質為主，通過相對應的調養，對疾病預后有著重要意義。DKD 蛋白尿采用“辨體—辨病—辨證”診療模式的有機結合，有助于該病的綜合診治。通過對機體所表現的各種現象進行分析、判斷、對比，把辨體—辨病—辨證相結合，融會貫通，辨證論治，調理體質，治療疾病可取得顯著療效。