出生時五運六氣特點與疾病發生的相關性研究的科研方法學探討

湛楠楠， 唐雪春， 李紅麗， 孫志鵬

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

五運六氣（運氣）學說是中醫學“天人合一”思想的集中體現，它以陰陽、五行、六氣、干支等為綱目，將古代天文歷法、氣象物候、藏象病候等廣泛領域的科學知識有機融合，系統論述了天時氣候的周期性變化規律，以及這些規律對自然界物候和人體生命活動的影響，是中醫理論體系的重要組成部分[1-7]。

隨著運氣理論研究的深入和應用范圍的擴大，運氣學說與疾病發生和發展的相關性已引起了不少學者的關注，并且展開了一系列的相關研究。有關出生時干支運氣稟賦與疾病罹患傾向的相關性研究可初步揭示個體先天稟賦與某些疾病罹患的內在聯系，豐富中醫體系中對疾病危險因素的研究內容，有可能為疾病的防治提供一種新的思路。但有關此方面的部分研究在設計及分析方法的應用方面還存在不足，以下對出生時五運六氣特點與疾病發生的相關性研究的方法學問題做一概述。

1 研究方案設計存在的問題

1.1研究方法選擇不合理疾病危險因素臨床研究以患者人群為主要研究對象，涉及的研究方法有描述性研究（個案報道、病例系列）、分析性研究（橫斷面研究、病例—對照研究、隊列研究）和干預性研究（隨機對照試驗）等[8-14]，疾病危險因素臨床研究各方法的科學性及提供的證據級別存在一定的差別。

描述性研究以描述臨床現象為主，它可為病因假設提供一些線索，但因缺少對照組，不能用來評估因果關系[15]，因此對因果關系的論證強度很弱。分析性研究和干預性研究是檢驗病因假設是否成立的重要手段[16]，但干預性研究所需條件更高，需符合醫學倫理規范，故多數驗證病因假設的臨床研究以分析性研究為主。分析性研究中的病例—對照研究是通過比較某病的患者與未患某病的對照者暴露于某可能危險因素的百分比差異，分析這些因素是否與該病存在關聯，這種研究設計方法是分析流行病學方法中最基本的、最重要的研究類型之一。相對于隊列研究，病例—對照研究設計具有簡便易行的特點，同時又比橫斷面調查提供的證據級別稍高，因此成為病因學研究中廣泛應用的臨床研究設計方案。

在已發表的運氣與疾病發生的相關性研究中僅部分采用了病例—對照研究設計，多數研究所采用的研究設計為描述性研究，未設置對照組。如有學者[17]對延邊地區冠心病患者出生時的運氣屬性分布特點分析，結果顯示冠心病患者出生年份在土運太過年的人數最多，而在土運不及年的人數最少。有研究[18]對1 273 例膿毒癥患兒出生日期的運氣分布特點進行分析，結果顯示患兒在壬、辛、丙年分布最多，主氣時段分布最多則為陽明燥金。還有學者[19-22]為探討后天罹患腦梗死、肺癌及慢性萎縮性胃炎等疾病與出生時運氣特點的關聯性，僅對患者出生日期的運氣要素進行描述性統計分析。以上研究均采用描述性研究，通過收集患者的病例資料，對患者的出生日期的天干、歲運、主氣、客氣等運氣要素進行描述性分析，由于未設置對照組，無法消除混雜因素對研究結果的影響，不能確定疾病與干支運氣之間有確切的因果關系，降低了研究結果的可信度及論證強度。

1.2對照組設置不合理目前采用病例—對照研究設計探索出生時運氣稟賦與疾病罹患關系的研究中，對照組的選擇尚存在一些問題。

對照組的選擇是病例—對照研究設計中較為困難及爭議較多的方面。對照組提供的是病例組的基礎暴露水平預期值，原則上應與病例組有同一來源，即來自同一地區、同一社區中未患所研究疾病的居民（人群對照）；或同一醫院中未患所研究疾病的其他患者或健康體檢者（醫院對照）。

此外，對照的選擇應該獨立于所研究的暴露因素[23]。在運氣與疾病發生的相關研究中發現同樣的運氣信息可能會對多種疾病產生影響，如研究發現腸道疾病患者出生時的六氣分布具有一定的差異性，出生時主氣或客氣在厥陰風木時段，罹患率最高[24]；同樣有研究發現出生時主氣為厥陰風木者急性出血性腦卒中發病率較高[25]；有學者發現冠心病患者出生時歲運為土者罹患率最高[26]，而肝病患者亦多出生在土運年[27]。因此若對照組選擇不合理，可能會導致某些對兩種或多種疾病均有影響的運氣因素被低估，產生選擇偏倚。

1.2.1 對照組選擇醫院對照 部分研究的對照組選擇的是在同一醫院住院且未患所研究疾病的患者。醫院對照有一個較為突出的優點，即方便，有選取和訪問對照組耗資不多、獲得的信息質量和病例相似、對照組的參與度高等優點。如朱煥賓[28]研究過敏性紫癜患兒與非過敏性紫癜患兒的出生時運氣稟賦差異，其對照組為同一醫院非過敏性紫癜者；葉正華[29]將2型糖尿病合并糖尿病腎病患者作為病例組，對照組選擇同一醫院未合并糖尿病腎病的一般2型糖尿病患者，探討在特定的歲運年份里出生的糖尿病患者與其并發癥糖尿病腎病之間的聯系；趙莉[30]探究原發性腎小球疾病患者出生時的五運六氣特點，以原發性腎小球疾病患者作為病例組，繼發性腎小球疾病患者為對照組。醫院對照也存在缺點，如一個醫院里面不同疾病的患者可能會有不同的人群來源；醫院對照與人群對照相比，更接近病例的情況，但不能代表人群危險因素的情況[31]等。

因對照組選擇不甚合理而產生的各種偏倚對研究結果的準確性及科學性可能影響較大。如有研究[32]探討淋巴瘤罹患與出生時干支運氣是否具有關聯性，其對照組選擇同一醫院出院診斷不包含全部腫瘤類型的患者。該研究中，病例組為淋巴瘤患者，而對照組卻選擇非腫瘤患者，排除了患有其他類型腫瘤的患者，可能會產生選擇偏倚。有學者[33]研究人體胚胎—嬰兒期形成的先天運氣與后天五臟疾病罹患之間的關聯性，根據出院診斷將所收集到的病例資料按照五臟系統進行劃分，在研究某一系統疾病罹患與先天運氣之間的關系時，將其余系統疾病患者作為對照組。該研究通過患者的病案資料來收集病例組及對照組的基本信息及患病情況，但病案資料可能未全面描述患者已確診的所有疾病，即對照組患者可能罹患所研究疾病，且文獻中并未顯示研究者是否向患者進行核實，因此對照組中可能含有罹患所研究疾病的患者，研究可能存在信息偏倚。

1.2.2 對照組選擇人群對照 有學者[34]探討了五運六氣稟賦差異對原發性高血壓發病的影響，病例 組選擇2009 年9 月1 日至2013 年3 月31 日就診于北京某醫院且加入北京市醫療保險的全部原發性高血壓患者，該研究對照1 組為北京市常住居民。對照組選擇原則之一，即為病例組與對照組應該具有相同的人群來源。該研究中的病例組來源于北京某醫院，而對照組則選擇北京市所有常住居民，一方面對照組與病例組來源不一致，可能產生選擇偏倚；另一方面，對照組中北京市常駐居民中也可能包含高血壓患者，產生信息偏倚。

科學、合理地設置對照組，是臨床研究設計中最重要的環節之一，這與研究所取得的結果和結論有直接的關系。通過試驗組與對照組的對比，可消除無關變量對研究結果的影響，從而增強研究結果的可信度。

1.3研究未進行配對在病例—對照研究中，配對可提高研究效率和統計學功效，增加分析指標的精確度。若未進行配對，可能造成某些重要的混雜因素在組間分布不均勻，使得組間比較缺乏可比性，從而無法準確評價被研究因素的真實作用。但配對的同時也增加了選擇對照的難度，限制了樣本量且無法對匹配因素進行分析。搜索近10 年有關出生時運氣與疾病發生的相關文獻，尚未見到將病例組及對照組進行配對的文獻。

若研究難以進行配對，可通過采取對照組例數多于病例組例數以增加差異檢出率，但對照組例數與病例組例數的比值不宜超過4∶1。某學者[35]進行運氣稟賦與乳腺癌的易患性研究，病例組為女性乳腺浸潤性導管癌患者26 370 例，對照組為同年齡段北京市女性常住人口，共6 033 180 例，其對照組例數約為病例組的229倍；有研究[36]探討肺癌、淋巴瘤及白血病罹患與出生時干支運氣是否具有關聯性，病例組選擇肺癌患者33 025 例、淋巴瘤患者4 462 例、白血病患者5 066 例，其對照組選擇同一醫院出院診斷不包含全部腫瘤類型的患者49 909 例，對照組例數遠超過病例組例數。上述研究對照組例數過多不但增加了工作量，耗費大量人力及物力，且對增加檢驗效能無用，還可能會造成非抽樣誤差增大。

1.4未進行樣本量估算正確估計樣本量是臨床研究中非常重要的前提工作。樣本量過小，無法檢驗出真實存在的差別，得到的結論缺乏充分的依據；樣本過大，又會造成人力、物力和時間的不必要浪費。

既往運氣與疾病相關性研究的文獻中，尚未見到樣本量估算的描述，多數研究只是通過收集某醫院某一時間段所患該疾病的所有患者并經過篩選以確定病例組及對照組的例數。如有學者[37]進行運氣稟賦與急性白血病形成的相關性研究，該研究選擇北京市約20 年間患急性白血病的患者共2 511 例，但未進行樣本量的估算；有研究[38]探討肺癌患病率與運氣的相關性，該研究以1 年期間就診于某醫院的100余例肺癌患者為病例組，樣本量較少，抽樣誤差大，可能導致結果可靠性差且經不起驗證。

樣本含量估算取決于以下要素：研究因素在對照組中的暴露率、預期的該因素引起的相對危險度或暴露的比值比、希望達到的檢驗顯著水平及把握度。運氣相關研究由于難以計算運氣因素在對照組的暴露率及暴露的比值比等，因此無法采用常規病例—對照研究的樣本量估算公式來估算所需樣本量，如何進行樣本量估算也成為運氣研究中亟需解決的問題。

2 統計分析存在的問題

不同的統計學方法的適用條件不同，統計學方法的正確選擇是最終得出科學、可信的結論的必要條件，同時也是直接影響到論文結論可信度的重要依據。如果統計學方法應用不當，不僅不能準確反映科研結果，相反可能會得出錯誤的結論，因此正確選擇統計學方法尤為重要。

2.1統計方法選擇有誤Logistic回歸分析是研究分類及反映變量與多個影響因素之間關系的一種多變量分析方法，因此病因與危險因素研究中常使用單因素及多因素Logistic 回歸分析進行統計分析。既往有關出生時運氣稟賦與發病的相關性研究中所采用的統計學方法多為頻數統計、卡方檢驗等。如廖柳等[39]探討哮喘患者先天運氣特點與后天哮喘罹患傾向的關聯性，該研究首先進行描述性統計，觀察哮喘患者在不同天干、歲運、主氣、客氣時段的出生分布情況，最后利用X2檢驗，分析在不同五運、六氣、運氣相合時段出生者其后天罹患哮喘的差異性。該研究僅用卡方檢驗進行統計推斷，而卡方檢驗僅適用于分析單一因素在組間的差異，雖然單因素分析有統計學意義，但有可能這個因素與結果之間受到其他因素的干擾，無法明確此因素與結果的相關性。有學者[40]探討人體先天運氣稟賦特點與后天冠心病合并高血壓罹患傾向的關聯性，該研究分別統計每種天干年、五運及六氣的患病例數，采用t檢驗對資料進行統計分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。該研究的資料為計數資料，而t檢驗要求需比較的數據必須為計量數據而非計數數據，該研究的統計方法選擇有誤，直接影響了研究的結果可信度。

運氣與疾病發生的相關性研究中包含的研究要素較多，如五運、六氣、運氣相合等，若僅運用卡方檢驗或單因素Logistic 回歸分析等分析方法，無法明確哪些要素在以多要素共同作用為特點的運氣學說與疾病發生具有相關性，導致研究結果出現偏差，故此類研究建議選用多因素Logistic回歸分析。

2.2結局測量有誤當前有關運氣與疾病罹患關系的研究中，在判斷某運氣因素與疾病的發生是否具有相關性時，多以P＜0.05為差異有統計學意義，進而得出該運氣因素與疾病具有相關性的結論。如有學者[41]對2 825 例肺炎患者出生時的五運六氣特點進行統計學分析，以探討人體先天運氣稟賦特點與肺炎罹患傾向的關聯性，結果發現出生在甲年、火運年者，后天的肺炎罹患率最高；出生在丙年、水運年者，后天的肺炎罹患率最低；二者之間的差異具有統計學意義（P＜0.05），因而認為肺炎發病與人體出生日期的五運之間具有一定的相關性。

P值即概率，反映某一事件發生的可能性大小。統計學根據顯著性檢驗方法所得到的P值，一般以P＜0.05 表示差異具有顯著性，以P＜0.01 表示差異具有非常顯著性，其含義是樣本間的差異由抽樣誤差所致的概率小于0.05 或0.01。實際上，P值不能賦予數據任何重要性，只能說明某事件發生的幾率。在疾病危險因素的研究中，多以相對危險度、比值比、可信區間等來衡量暴露因素與結局之間的關聯程度。比值比是在病例組中暴露的可能性除以對照組中暴露的可能性[42]，如果病例組和對照組暴露的可能性相等，比值比為1.0，提示沒有意義；若病例組暴露的可能性高于對照組，比值比就高于1.0，提示暴露與危險性增高有關，反之，比值比低于1.0 提示保護性作用。可信區間反映了研究結果的精確性[43]，表示了含有來自于整個人群的研究樣本的真實值的可能性；可信區間越大，結果的精確性越差，反之亦然。如郝宇等[32]探討淋巴瘤罹患與出生時干支運氣是否具有關聯性，結果顯示與終之氣比較，出生于二之氣（少陰君火）的幼兒其后天罹患淋巴瘤的風險降低（OR=0.850，95%CI[0.761，0.951]）。該研究使用比值比及可信區間進行結局的測量，這是病例—對照研究中常用的衡量關聯的方法。

3 小結

科研設計是開展科學研究的第一步，也是最重要的環節，關系著研究的成敗?？蒲性O計由專業設計和統計設計兩部分組成。一般來說，專業設計是保證科研結果的有用性與先進性的基礎，而統計設計則是對科研結果的技術支持。只有嚴謹的專業設計加上正確的統計學方法應用才能夠保證研究結果的科學性和可靠性。五運六氣學說是中醫基礎理論的一個重要組成部分，只有采用科學嚴謹的方法開展運氣與疾病的相關性研究，才能有助于闡釋運氣學說的科學內涵。