從寒濕疫論治新型冠狀病毒肺炎思路探討

阮永隊， 范登脈， 謝炎烽， 莊曉敏

（1.東莞市東南部中心醫院中醫部，廣東東莞 523700；2.廣州中醫藥大學基礎醫學院，廣東廣州 510006）

2019 年12 月以來，湖北武漢陸續發現了多例不明原因肺炎病例，隨著疫情的蔓延，我國其他省市及境外相繼發現了類似病例。現已證實此類肺炎病例為一種新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，稱為新型冠狀病毒肺炎，簡稱新冠肺炎[1]。2020 年2 月11 日，世界衛生組織（WHO）確認此病并將其命名為“COVID-19”，為2019 年暴發的新型冠狀病毒所引發疾病的簡稱。根據鐘南山團隊對1 099 例確診病例的回顧性分析報道[2]，結合我院中醫部在東莞市定點醫院參與治療的新冠肺炎患者的臨床脈癥特點及分析此次新型冠狀病毒疫情發生的時間、地域、氣候特點，擬從“寒濕疫”探討新型冠狀病毒肺炎的證治。

1 中醫有關寒濕疫的論述

“疫者，民皆病也”（《說文解字》），“疫，病流行也”（《字林》），可見古代對疫癘的論述與現代流行性傳染病的論述基本相似[3]。《黃帝內經》指出疫癘發病的原因為“虛邪”，指“非其時而有其氣”，“四時不正之氣逢人之虛”。《素問·評熱病論》“邪之所湊，其氣必虛”，《靈樞·口問》“邪之所在，皆為不足”，均特別重視人體正氣在發病學上的意義。晉唐時期多稱疫癘為“時行”。如《傷寒例》:“凡時行者， 春時應暖而復大寒，夏時應大熱而反大涼，秋時應涼而反大熱，冬時應寒反大溫。此非其時而有其氣，是以一歲之中，長幼之病多相似者，此則時行之氣也。”總結疫病流行的原因是由于“非其時有其氣”。至吳又可《溫疫論》，正式提出“疫之為病……乃天地間別有一種異氣所感。”[4]

疫之一病，因所感疫毒的性質不同，有陰、陽之辨，有寒疫、溫疫、濕疫不同。宋代陳言《三因極一病證方論》提出“夫疫雖以三事鐘成，若天行，多假六淫反錯郁折而致之者。既有寒溫兩疫，風濕其可不辨？但證似傷濕，而脈色不同，與夫一方相染，長幼同病，即當作疫治。”提出除寒疫、溫疫之外，還有濕疫的概念。清代吳坤安在《傷寒指掌》[5]中提出，“疫病當分天時寒暄燥濕，病者虛實勞逸，因事制宜，不可執泥。如久旱天時多燥，熱疫流行，宜清火解毒，忌用燥劑。天久霪雨，濕令大行，脾土受傷，民多寒疫，或兼瀉痢，宜滲濕和脾，忌用潤劑。”指出濕邪太甚，脾土受傷，容易導致寒疫的發生。清代吳鞠通《溫病條辨》[6]指出:“寒濕者，濕與寒水之氣相搏也，蓋濕水同類，其在天之陽時為雨露，陰時為霜雪，在江河為水，在土中為濕，體本一源，易于相合，最損人之陽氣……濕為陰邪，其傷人之陽也，得理之正，故多而常見。其傷人之陰也，乃勢之變，故罕而少見。治濕者必須審在何經何臟，兼寒兼熱，氣分血分。”可見，當氣候變化特點既有寒邪又夾濕邪，所引起的瘟疫為寒濕疫。

2 從“寒濕疫”論治新冠肺炎

根據《黃帝內經》理論及歷代名賢之論， 認為新冠肺炎屬中醫的“疫病”，疾病性質為“陰證”，結合此次暴發的新冠肺炎的臨床表現及氣候、時令、地域特點，提出從“寒濕疫”論治新冠肺炎。

2.1 新冠肺炎發病初始地的氣候特點新冠肺炎病例在我國首先報道于武漢。武漢市位于我國中部內陸地區，是中國著名的江城，位于長江流域河谷中，地勢較低，四周山地環抱，周圍水田密布，溝渠縱橫，水汽多，濕度大。夏季受西太平洋副熱帶高壓控制，維持較長時間的高溫高濕天氣。冬季受來自西伯利亞的寒風影響，吹西北風，造成冬天非常濕冷。從湖北氣象局官方網站（http:// hb.cma.gov.cn）收集到的關于武漢2019 年入冬以來的氣候情況如下:2019 年湖北武漢地區11 月份上旬氣溫較高，立冬前后最高氣溫達22 ℃，11 月下旬則出現了一波較強的寒潮，最高氣溫暴跌至個位數，并出現雨夾雪的天氣；進入12 月份上旬氣溫又有所回升，最高氣溫17 ℃，進入12 月下旬溫度又降至5 ～7 ℃，同時陰雨不斷，霧天多見。持續至1 月份都是陰雨綿綿天氣。從12 月下旬開始的降雨，導致濕氣非常重，該特別冷的時候反倒不冷，該下雪的時候反而下雨；這些寒冷、降雨、霧霾的氣候因素，皆為非時之氣。“非其時而有其氣”，正是“時行”發生的氣候條件；而在此氣候條件下表現出來的疾病，也帶有寒濕的證候特點[7]。當此病毒導致的感染迅速在當地的人群中散播后，體質較弱的群體癥狀嚴重，形成了特有的“寒濕疫”。

2. 2 新冠肺炎的臨床表現符合寒濕疫的臨床特點《素問遺篇·刺法論》指出:“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”。此次發病呈流行性，人人易感，符合疫病的表現。發病患者的臨床癥狀以發熱、乏力、干咳為主要表現，少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌肉酸痛，可伴有納差、惡心、腹瀉、腹脹等消化道癥狀。重癥患者多在發病1 周后出現呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。根據鐘南山院士對1 099 例患者的臨床研究[2]，以發熱前來就診的患者僅占43.8%，87.9%的患者在住院后出現發熱。發熱以低熱為主（38 ℃以下的患者占78.3%），部分患者沒有發熱癥狀。更多患者的表現為乏力、倦怠、食欲不振，甚至出現些惡心、脘痞、大便溏瀉等癥狀；少數患者的臨床癥狀不典型，不以呼吸道癥狀為特征的COVID-19感染者可出現以心血管系統癥狀為首發癥狀的情況。還存在一些不典型的發病患者，如以“頭痛”等神經系統癥狀為首發癥狀，以“眼睛充血”等眼科癥狀為首發癥狀，甚至僅有輕度四肢或腰背部肌肉酸痛。輕型患者僅表現出低熱、輕度乏力等，無肺炎表現。有部分患者出現了急性心肌損傷。值得注意的是，部分新冠肺炎患者早期表現并不是非常兇險，但后期癥狀惡化會突然出現加速，提示患者的體內可能啟動了一種“炎癥風暴”，從而導致各個器官功能的衰竭。多數患者預后良好，少數患者病情危重。中老年患者和有慢性基礎疾病者預后較差。

新冠肺炎患者的舌象以舌質淡較多，舌質紅較少；不管舌苔偏黃還是偏白，總的呈厚膩苔，甚至腐苔，舌體偏胖大，有齒痕。各地的患者舌象略有不同。

張仲景在《傷寒論》指出:“病有發熱惡寒者，發于陽也；無熱惡寒者，發于陰也”。根據患者的熱型（中低熱為主或不發熱），提示本病以陰證為主。主要的臨床表現為干咳，是所傷在肺，部分患者出現腹瀉等消化道癥狀，是所傷在脾。老年人和有慢性基礎疾病者易發展為重癥及危重癥且預后較差，提示陽氣不足的人容易被此疫毒所傷。而患者的舌苔多濁膩，反映體內一派被寒濕所困之象。《素問·五運行大論》強調:“天地陰陽者，不以數推，以象之謂也”。進入深冬，湖北的實際氣候確實是寒冷潮濕，反映在人體身上也多表現為寒濕之象，且病毒怕熱，對高溫及紫外線敏感，也提示此病毒為陰寒之毒。根據溫邪的特點是傳變快（由衛而氣，入營入血，甚者神昏、譫妄、驚厥等）、病情重（高熱、壯熱），溫熱疫的特點是病勢急驟， 寒戰發熱甚至高熱，汗出后熱雖暫降，但脈數不靜，身熱旋即復起， 咳嗽胸痛，頭痛較劇，甚至出現神志昏迷、驚厥、譫妄等傳變入里的證候，再結合目前臨床觀察到的大部分新冠肺炎患者病情較輕（輕癥患者占比926/1 099，83.25%）[2]，不似濕溫病之濕熱膠著，纏綿難愈，故從新冠肺炎的臨床表現來看，新冠肺炎符合寒濕疫的臨床特點。

2.3 新冠肺炎的病因病機分析及治療方案根據以上分析，新冠肺炎的病機可概括為寒濕疫毒內盛，肺脾陽氣虛弱，寒飲阻肺，寒濕困脾。寒濕疫毒乘肺脾陽氣之虛，從口、鼻、眼結膜而入，傷肺或直中太陰。寒濕疫毒與衛氣相搏，表現出發熱等癥；寒濕直中太陰，出現腹瀉等癥；寒濕困脾，出現不欲飲食、乏力、腹脹、惡心等癥；寒毒損傷肺衛，肺中津液受寒，化為水飲，瘀阻肺絡，出現咳嗽等癥；若疫毒太甚，或陽氣大傷，津液凝聚為飲，寒飲充塞肺中（炎癥因子風暴致白肺），出現胸中憋悶、氣促、動則氣喘、呼吸困難（呼衰）；局部寒濕郁而化熱，出現口干、口苦、口干喜熱飲或不欲飲等；或疫毒郁而化熱，損傷肺之絡，或陽虛不能攝血，虛陽外越，出現咯血、煩燥等癥狀，最終因心肺陽氣衰竭而亡。治法以溫陽扶正化飲，散寒除濕解毒為原則。重癥患者則須破格救心，回陽固脫。結合李可老中醫重用制附子等溫陽思路，基于寒濕疫論治新冠肺炎的證治方藥如下。

2.3.1 輕癥、普通型證治 臨床表現:發熱、干咳、乏力，或無呼吸系統不適，納差，大便稀溏或腹瀉。舌淡，苔白濁厚，脈細濡或浮。證屬:寒濕疫毒，損傷肺衛，寒飲阻肺，寒濕困脾。治則:溫陽扶正，散寒化飲，祛濕解毒。方藥:小青龍湯合四逆湯加味。處方:熟附子30 g（先煎1 h），干姜30 g，炙甘草30 g，麻黃15 g，杏仁15 g，桂枝45 g，赤芍45 g，細辛30 g，五味子10 g，生半夏45 g，蒼術30 g，草果30 g，茯苓45 g，重樓15 g，澤瀉45 g，生姜45 g，貫眾30 g。煎服法:加水2 000 mL，文火煎取300 mL，分3 次服。隨癥加減:（1）高熱（陽明實熱）加生石膏120 g（包煎）；（2）有頭痛者加羌活10 g，白芷20 g（后下）；（3）有口干、口苦、不欲飲食者另加小柴胡湯；（4）有腹瀉等太陰證者，改用四逆湯合平胃散加草果；（5）痰熱壅肺者，加全瓜萎30 g，川黃連10 g；（6）兼陽明腑實證者，加大黃10 g，油桂（生長期較長的肉桂樹上剝下的皮）3 g， 100 mL 開水泡服；（7）氣虛者，加黃芪120 g，升麻30 g；（8）胸悶明顯者，加瓜蔞30 g，薤白30 g（白酒泡半小時）。

2.3.2 重癥證治 臨床表現:發熱或無發熱，咳嗽，痰少，胸悶氣促，動則氣喘。舌暗淡，苔白濁厚，脈滑或細數。證屬:疫毒內盛，寒飲停肺，正不敵邪。治則:溫陽化飲，扶正解毒。方用:破格救心湯合小青龍湯加味。基本處方如下:熟附子45 g（先煎1 h），干姜30 g，炙甘草45 g，生曬參30 g（另燉），白術45 g，茯苓45 g，白芥子30 g（炒），麻黃15 g，杏仁15 g，細辛15 g，生半夏45 g，五味子15 g，蒼術30 g，桂枝45 g，赤芍45 g，澤瀉45 g，前胡30 g，貫眾45 g，草果30 g，生姜45 g。具體臨證時根據病情調整藥物劑量。煎服法:加水2 000 mL，文火煎取300 mL，分3 次服。隨癥加減:（1）氣虛加黃芪120 g，升麻30 g；（2）發熱屬實證者，加柴胡45 g，生石膏120 g（包煎）；（3）胸悶明顯者，加瓜蔞30 g，薤白30 g（白酒泡半小時）；（4）有胸腔積液者加葶藶子30 g，大棗12枚。

2.3.3 危重癥證治 臨床表現:呼吸困難，動則喘促；伴神昏、煩躁、抽搐，甚則昏厥，汗出肢冷；舌暗淡，苔白濁厚，脈細澀遲微，或虛數，或浮大無根。證屬:疫毒鴟張，寒飲充肺，陽氣衰微。治則:破格救心，回陽固脫，扶正解毒。方藥:破格救心湯加味。處方:（1）熟附子60 g（先煎2 h），干姜30 g，炙甘草60 g，生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），活磁石30 g（先煎），生曬參30 g（另燉），麝香0.6 g（分3次吞服），生山茱萸肉60 g，油桂15 g（焗），細辛15 g，生半夏45 g，九節菖蒲30 g，茯苓60 g，蒼術30 g，生姜45 g。具體臨證時根據病情調整藥物劑量。煎服法:加水3 000 mL，文火煎取300 mL，兌入參汁，分3 次服。（2）根據病情可選用:蘇合香丸，1 丸/次，每日2次；安宮牛黃丸，每日1丸。

3 討論

3.1 對新冠肺炎病證發展的認識新冠肺炎分為輕型、普通型、重型、危重型、恢復期，各型患者的寒毒輕重，陽氣（抵抗力）的盛衰，寒毒傷肺及水飲的輕重均不同。輕型、普通型者因寒飲阻（停）肺，可出現干咳等呼吸道的癥狀。重癥者因寒飲充塞肺部，故可出現呼吸急促、憋氣、喘促。進一步發展，可成為危重型，表現為呼吸衰竭、心臟衰竭等多臟器衰竭。整個疾病的發展過程是寒濕疫毒與陽氣斗爭，此消彼長的過程。寒毒勝，陽氣衰，則疾病朝著加重的方向發展；寒毒輕，陽氣旺盛，則疾病朝著好的方向發展，就會向愈。以上觀點在《黃帝內經》、《傷寒論》被反復強調。

對于新冠肺炎的病機辨識，需抓住兩個方面:第一，是正氣虛，主要是陽虛；第二，是寒濕疫毒。治療時，必須抓住兩個重點:第一，必須自始至終維護陽氣；第二，注意寒濕疫毒及所損傷的肺脾。傷肺者，輕則津液化為水飲，重則水飲凝結充塞肺中。傷脾者，出現太陰病的一系列癥狀。故治療的總體指導思想為辨證論治，靈活處置，急危重癥的治療需中西醫結合；治則為全程護陽、提前溫陽，截斷扭轉，扶正解毒；具體治法可采用溫陽扶正化飲，散寒去濕解毒。

3.2 對發熱的處理早期或普通型發熱，一般是疫毒和衛氣相爭出現的癥狀，通過溫陽扶正及化飲解毒即可清熱。對疾病加重過程中出現的高熱，要具體分析:若無口干，或口干喜熱飲，舌淡（嫩），苔白膩，脈虛數，不能誤斷為實證發熱，這是虛陽外越的表現，此時要積極以破格救心、回陽固脫為要，不可濫用寒涼之劑。

3. 3 特殊藥物的選用對于新型冠狀病毒這種“寒濕疫毒”，在辨證論治基礎上，可以考慮選用如麝香、雄黃等辟穢解毒特殊之品。只有大辛大熱之品才能解陰寒之毒。

4 病案舉例

患者楊某，女，35 歲，住院號:101021；ICU13 床。住院時間:2020 年2 月3 日至2020 年2月23 日。主訴:發熱、咳嗽4 d。現病史:患者于4 d 前出現低至中度發熱，畏寒，干咳，不欲食。患者2020年2月1日到東莞市道滘醫院就診，門診擬“發熱查因”收住院。住院期間檢查提示:右肺上葉前段多發炎癥；咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陽性。 診斷為“新冠肺炎”，2 月3 日轉至東莞第九人民醫院繼續治療。患者曾于2020 年1 月16 日隨家人自東莞駕車回湖北探親，途經武漢。其丈夫蔡某為“新冠肺炎”確診患者。診斷:新冠肺炎（普通型）。入院后，西醫予口服鹽酸阿比多爾片、匹洛那韋利托那韋片及注射用人干擾素霧化抗病毒治療，靜滴鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液抗感染，低流量吸氧等處理。2 月4 日中醫會診:診斷為疫病，辨證為寒濕閉肺，治以散寒祛濕。方藥如下:生麻黃6 g，北杏仁10 g，羌活15 g，葶藶子15 g，貫眾15 g，地龍15 g，徐長卿15 g，藿香15 g，佩蘭10 g，蒼術15 g，云苓45 g，炒白術30 g，焦麥芽30 g，焦神曲15 g，焦山楂15 g，川厚樸15 g，炒檳榔10 g，煨草果10 g，生姜15 g，甘草20 g，姜半夏15 g，蘆根15 g。處方3 劑，每日1 劑，水煎服，分2 次溫服。服藥后，熱仍未退。2 月6 日靜滴甲強龍40 mg 治療，仍低熱或中度發熱。2 月8 日復查胸部CT，結果示右肺各葉和左肺下葉多發病灶較前增多。血常規:淋巴細胞絕對值0.32 × 109/L，提示有發展為重癥的趨向。于2月8日晚轉重癥監護室（ICU）監護治療。

2020 年2 月9 日上午筆者會診。刻下癥見:體溫37.4 ℃，精神疲憊，乏力，不欲食，間有咳嗽、咳少量白色黏痰，氣促，氣短，口干欲熱飲，無口苦咽干，無煩躁，無嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛等，舌苔白濁而膩，脈滑。診斷:寒濕疫。辨證為疫毒閉肺，寒飲停肺，正不敵邪。治法:溫陽化飲，扶正解毒。方藥:熟附子75 g（先煎2 h），干姜30 g，炙甘草60 g，生山茱萸肉45 g，生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），磁石30 g（先煎），紅參30 g（另燉），白術45 g， 茯苓45 g，生石膏60 g（包煎），麻黃15 g，杏仁20 g，桂枝45 g，赤芍45 g，細辛15g，生半夏45 g，五味子15 g，葦莖45 g，生姜30 g。處方3 劑，每日1劑，加水2 500 mL，文火煎取400 mL，兌入參汁，分3 次溫服。口服上藥1 劑后，熱退。余下2 劑去石膏。2 月12 日復診，患者體溫正常，咳嗽好轉，無胸悶氣促，乏力改善，胃納轉佳，仍動則氣短，偶有干咳，精神疲倦，惡心。舌暗淡，苔黃白稍濁膩。左脈寸細，關細滑，尺沉；右脈寸細澀稍弦，關細滑，尺細。上方去生石膏，加豬苓、澤瀉、草果以除濕濁。處方3劑，煎服法同前。2月16日復診，體溫正常，無胸悶、氣促，間有干咳，舌苔逐漸變薄。復查胸部CT，結果示:右肺各葉和左肺下葉多發病灶較前吸收、減少，部分密度較前減低。患者癥狀明顯好轉，停告病重，逐漸調低氧流量。中藥守2 月12 日方，處方7 劑。2月23日復查胸部CT，結果示:肺部病灶較前明顯吸收，咽拭子及肛拭子冠狀病毒核酸檢測兩次皆陰性。患者痊愈出院。

按：中醫一診時辨為寒濕閉肺的疫病，未考慮到正氣受到寒濕疫毒的損傷，治療過程中只專注于散寒祛濕，故未能阻斷疾病的發展。至筆者會診時，根據患者的臨床表現及對此次疫情的病證發展的認識，果斷采取溫陽化飲，扶正解毒之法，重用破格救心湯加小青龍湯，截斷扭轉陽氣衰弱的病機，故1 劑即熱退，讓疾病逐步進入坦途，患者不久即痊愈出院。