調肝論治緊張性頭痛的思路探討與應用

楊舒穎， 黃培初， 高敏， 何盈

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫院，廣東廣州 510095）

緊張性頭痛為臨床上常見的原發性頭痛之一，可對人們的日常生活及工作產生著較大的影響。緊張性頭痛可表現為單側或雙側，亦可累及到整個頭部，其特點以持續脹痛、抽痛、壓迫感或緊箍感的鈍痛為主，常伴隨頭暈、煩躁、失眠等癥狀，但無伴發惡心嘔吐、畏光畏聲等[1]。緊張性頭痛在任何年齡均可發病，女性多于男性；急性發病者，疼痛可持續半小時至數天，而有些患者頭痛長期反復發作，最后發展成慢性緊張性頭痛。目前西醫治療緊張性頭痛主要以非甾體抗炎藥或肌松劑對癥治療為主，對急性頭痛的緩解效果較好，但對慢性緊張性頭痛患者，因其易復發、發作時間長、難控制的特點而效果不佳。同時由于西藥的副作用，致使患者不能堅持服藥，導致病情反復，纏綿難愈，給患者帶來較大的負擔。中醫在治療該病方面具有獨特的優勢，可顯著改善患者的生活質量。以下探討調肝論治緊張性頭痛的辨治思路和臨床應用。

1 肝失疏泄為緊張性頭痛的主要病機

現代醫學研究發現，周圍性疼痛機制、中樞敏化機制、精神心理機制、遺傳機制、睡眠機制、一氧化氮機制等被認為與緊張性頭痛的發病相關[2]。其中，情緒障礙在緊張性頭痛的發病及維持方面起著重要的作用。情緒變化可以誘發頭痛發作，而持續的頭痛也會加重患者的抑郁焦慮等情緒變化，如此則易形成惡性循環[3]。由此可見，緊張性頭痛與患者情志密切相關。

從中醫角度來看，肝主疏泄，調達全身氣機，使臟腑經絡之氣運行條暢；肝主藏血，有“血海”之稱，貯藏及調節血液，并能化生濡養肝氣；“血脈和利，精神乃居”，肝之氣血調和，則人之情志調暢，可見情志與肝關系之密切。正如《柳州醫話》云:“七情之病，必由肝起”。肝臟疏泄功能正常，肝氣升發如常，則既不亢奮，也不抑郁；若肝臟功能失調，疏泄失利或疏泄太過，都可影響情志精神活動的條暢。同時，情志精神活動的異常亦可影響到肝氣的疏泄。緊張性頭痛可歸于祖國醫學“頭痛”“頭風”之屬。頭為“諸陽之會”“清陽之府”，五臟六腑之精氣皆上注于頭，而足厥陰肝經“上出額，與督脈會于巔”。肝氣疏泄失常，則頭部氣血運行失暢，可導致肝郁氣滯、氣滯血瘀、肝郁化火、陰血不足、陰虛陽亢等，皆可發為頭痛。總之，緊張性頭痛與肝臟及肝經的功能失調密切相關，亦可涉及心、脾、腎等臟腑。

2 調肝論治緊張性頭痛

鑒于肝與情志的密切關系，臨床治療緊張性頭痛需注重調肝。《醫貫·郁病論》言:“予以一方治其木郁，而諸郁皆因而愈”[4]。從五臟相關理論出發，肝主疏泄，調暢情志，肝氣條達則其余臟腑功能亦歸于正常。緊張性頭痛以不通、不榮則拘急作痛為主，故治療以通、補為法，注重疏通肝氣，條暢氣機，使頭部氣血暢行。從肝論治緊張性頭痛，主要從疏肝、清肝、平肝、滋肝等方面立法處方用藥。

2.1 疏肝法肝屬木而性喜條達，不喜閉藏。若情志不遂，肝木失于條達，致肝氣橫逆、郁結，肝氣不舒，頭部氣血運行不暢，不通則痛，故見頭痛，呈悶脹感。可伴有耳鳴耳脹，胸脅脹悶，精神不振，悶悶不樂，咽中梅核氣，舌淡紅，苔薄白，脈弦。辨證屬肝郁氣滯證，治以疏肝理氣止痛為主，方藥選柴胡疏肝散加減。若肝氣橫逆犯脾胃，導致脾失健運，木橫侮土，可伴有神疲、納差，酌加黨參、白術、山藥等益氣健脾，谷芽、麥芽、雞內金等開胃健脾；若氣滯成瘀，酌加川芎、當歸、赤芍、牛膝、桃仁等活血祛瘀，或配合通竅活血湯加減治療。

2. 2 清肝法木郁日久則化熱化火，肝火上炎，可見頭痛，伴有眼睛干澀或目赤，面紅，口苦咽干，胸脅灼痛，尿黃便秘，舌紅苔黃，脈弦數。辨證屬肝火上炎證，治以清肝瀉火止痛為主，方藥選丹梔逍遙散加減。若肝膽濕熱偏重，則加茵陳、車前子、澤瀉等清膽利濕；若伴有大便干結難解，加枳實、厚樸等行氣通便，配以生地黃、麥冬、玄參等增液通便。

2. 3 平肝法肝為剛臟，在志為怒，怒則氣上。《證治準繩》云:“怒氣傷肝及肝氣不順，上沖于腦，令人頭痛”。若平素患者急躁易怒以致肝陽上亢，上擾清竅，則癥見頭部脹痛不適，可伴頭暈目脹，耳鳴，煩躁不安，舌紅，苔白，脈弦而有力。辨證屬肝陽上擾證，治以平肝熄風止痛為主，方藥選天麻鉤藤飲加減。若兼夾痰濕，風痰上擾，則加半夏、白術、陳皮、厚樸等化痰之品，或予半夏白術天麻湯加減。若風陽上擾證候明顯，加龍骨、牡蠣、珍珠母等平肝潛陽。

2.4 滋肝法肝藏血，血為陰。陰血不足，腦竅失養，不榮則痛，癥見頭痛隱隱，伴頭暈目眩，咽干口燥，心悸不安，胸脅刺痛，五心煩熱，潮熱盜汗，虛煩失眠，魂不守舍，舌紅少苔，脈沉弦。辨證屬肝陰血虛證，治以滋陰養血止痛為主，方藥選一貫煎合四物湯加減為主。若陰虛內熱，擾動心神，致失眠偏重，則加酸棗仁、合歡皮、夜交藤等以養血安神。

3 調肝治療緊張性頭痛的常用藥對

在治療緊張性頭痛的中藥組方中，大多使用柴胡，以柴胡為基礎，構成治療藥方。柴胡入肝、膽、肺經，可升可散，暢通表里，能疏泄肝氣而解郁結，又能升舉陽氣，使陽氣上榮于頭部。在辨證論治的基礎上，調肝治療緊張性頭痛的常用藥對為桂枝—白芍（赤芍）、川芎—葛根、石菖蒲—郁金、白芷—蔓荊子等。

3.1 桂枝—白芍桂枝辛甘而溫，走表，能助陽化氣，解肌通絡，疏通肌膚腠理；白芍苦而微寒，主入肝經，走里，白芍能養血斂陰，柔肝止痛。二者一表一里相配伍，起到滋陰和陽、和營調衛、解肌止痛之效，對伴有營衛失和的緊張性頭痛效果尤佳。現代藥理研究也發現，桂枝中的有效成分可增加皮膚血管的擴張力及促進血液循環，使血流速度加快，同時能提升痛閾值，起到鎮痛作用[5]。白芍中的有效成分白芍總苷，亦具有鎮痛、鎮靜的作用[6]。《本草綱目》言:“白芍藥益脾，能于土中泄木。赤芍藥散泄，能行血中之滯”[7]。對于偏有瘀熱之象的患者，可將白芍換成赤芍以清熱散瘀止痛。有關赤芍與白芍藥理作用的比較研究顯示，赤芍提取物在延長部分凝血活酶時間、抑制血小板聚集方面優于白芍[8]。

3.2 川芎—葛根川芎辛散溫通，為“血中之氣藥”，具有良好的活血行氣、祛風止痛之功效。川芎上行能達巔頂，為治療頭痛之要藥，故古人有云:“頭痛不離川芎”。《本草匯言》:“芎?，上行頭目，下調經水，中開郁結，血中氣藥”[9]。川芎既能解胸中之郁結，又能行氣活血止痛，治療肝郁血瘀之緊張性頭痛效果甚佳。《本草綱目》言:“葛根乃陽明經藥，入脾經，主肌肉”[7]。葛根辛甘而涼，性輕揚升散，既能解肌又可生津，能鼓舞脾胃清陽之氣上榮于腦竅。二者相配伍，起行氣活血、疏經通絡止痛之功。現代研究發現，川芎配伍葛根，具有改善腦血流量的作用[10]。

3. 3 石菖蒲—郁金石菖蒲辛而溫，《本草匯言》云:“石菖蒲，利氣通竅，如因痰火二邪為眚，致氣不順，竅不通者，服之宜然”[9]。其芳香行散之力強，能宣氣以通竅，既能健胃化濁祛痰，又能開竅寧神，為滌痰開竅之要藥。郁金辛苦而寒，《本草備要》謂郁金可“行氣，解郁，泄血，破瘀。涼心熱，散肝郁”[11]。郁金氣分、血分皆可入，既能行氣解郁，又能涼血消瘀。二者相配伍，使氣順而郁開，濁痰可祛，腦竅得開，治療痰瘀郁結型的緊張性頭痛的療效更佳。

3. 4 白芷—蔓荊子風藥大多具有升清、疏散、透達的功效，其性輕揚，容易到達頭部之病所。取風藥的辛味發散之功可祛風止痛，常用白芷配伍蔓荊子，效果良好。白芷辛而溫，芳香走竄上達，能祛風止痛，解表散寒。蔓荊子辛苦而微寒，輕浮上行，《本草匯言》言其“主頭面諸風疾之藥也”[9]。可見，蔓荊子主散頭面之邪，能疏散風熱，清利頭目，祛風止痛。二者相配伍，溫寒相制，不論寒證、熱證之頭痛均可使用。但對于陰津不足之人，應避免使用此類藥物，以防耗氣傷陰，以致氣陰俱虛。

以上常用藥對的配伍原則為注重陰陽平衡、兼顧表里、協調營衛、合理使用寒熱及散收等藥。

4 病案舉例

患者李某，女，35 歲，職業教師，以“反復發作性頭部緊箍樣疼痛2 年余，加重2 d”為主訴，于2018 年4 月12 日初診。患者自訴平素教學工作壓力大，時常加班，頭痛嚴重影響教學工作，伴胸脅部脹痛不適，目澀口干，脘腹脹滿，食少納呆，眠差；月經不調，行經時乳房脹痛；二便尚可，舌暗紅，苔薄黃，脈弦。既往頭顱核磁共振成像（MRI）平掃結果未見明顯異常。西醫診斷:緊張性頭痛；中醫診斷:頭痛（肝郁氣滯證）。治法以疏肝理氣，行氣止痛為主，處方:柴胡10 g，川芎10 g，葛根10 g，枳殼10 g，陳皮10 g，香附10 g，牡丹皮6 g，梔子6 g，郁金10 g，神曲10 g，雞內金10 g，白芷10 g，蔓荊子10 g，甘草5 g。共處方14劑，每日1劑，水煎服。

2018 年4 月26 日二診。患者自訴頭痛較前減輕，胸脅部脹痛、脘腹脹滿緩解，食少納差，夜寐欠佳，舌暗紅，苔薄黃，脈弦。處方:原方加白術10 g、茯苓10 g、谷芽10 g、麥芽10 g 以健脾益氣開胃，酸棗仁10 g、合歡皮10 g、夜交藤10 g以安神。共處方14劑，每日1劑，水煎服。

2018 年5 月10 日三診。患者自訴頭痛較前明顯減輕，胸脅部脹痛基本緩解，偶有脘腹脹滿，目清口潤，行經時乳房脹痛減輕，納可，眠安，舌暗紅，苔薄白，脈弦。處方:上方去牡丹皮、梔子繼續服用。共處方14 劑，每日1 劑，水煎服。后隨訪3 個月，期間頭痛發作2 次，疼痛程度輕微，患者未服任何藥物治療，休息后即可好轉。

以上緊張性頭痛病案患者因平素工作壓力大，未能及時調節，致肝郁氣滯，引起頭痛等癥狀。采用疏肝理氣止痛法為主，選用柴胡疏肝散加減（如配伍白芷、蔓荊子等以祛風止痛），條暢肝氣，木郁達之，氣血通暢，則頭痛自消。