李志山運用鎮咳滌痰湯治療小兒痙咳經驗

袁倩嵐， 周期， 鄭梅芳， 曾慕煌， 許雙虹

（廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東深圳 518000）

痙咳是指以咳后伴有特殊的雞鳴樣吸氣性吼聲，咳劇吐出痰涎方可暫止為特征的一類病癥，常見于小兒。本病初起時見流涕、噴嚏、咳嗽、輕度發熱等外感證候，3 ～5 d 后即可出現痙咳。痙咳輕時咳嗽頻頻，連聲作嗆，咳聲不已，咳甚則滿面通紅，咳吐黃痰，涕淚交流，惡心欲嘔，及至吐出痰涎、乳食后方緩解。痙咳重者可致痰中帶血，目睛、齒鼻衄血；亦可見胸痛，或脅痛，或腹痛，日輕夜重，坐臥不安，影響睡眠，舌質紅，苔黃膩。日久遷延，易致慢性咳嗽，久治不愈，為兒科頑咳重癥之一。古代中醫文獻對痙咳并無專病記載，按其臨床癥狀可將痙咳歸屬中醫“頓咳”“鷺鷥咳”“雞咳”“天哮嗆”“疫咳”等范疇[1]。常見于現代醫學的百日咳的痙咳期及部分病毒、肺炎支原體或衣原體感染所致的類百日咳綜合征。

近年來，百日咳所致的痙咳隨著百日咳疫苗的普及而逐漸減少，而由細菌、病毒、支原體及其他微生物感染所致的痙咳則呈現逐年增多的趨勢，嚴重影響患兒的身體健康。痙咳日久可引發慢性咳嗽、支氣管哮喘等并發癥，甚至可危及患兒生命。目前現代醫學主要應用抗菌藥物、祛痰藥物、激素、鎮靜劑等進行治療，對于本病出現的劇烈痙咳仍缺乏有針對性且快速經濟的治療措施[2]。中醫藥通過辨證施治，對此病的治療有一定優勢。南京中醫藥大學李志山教授為江蘇省名中醫、全國中醫學會兒科分會專業委員會常務委員、江蘇省中醫學常務理事，長期從事兒科臨床醫、教、研工作，在兒科疾病、雜病、疑難病癥的治療上頗有建樹。李志山教授結合多年臨床經驗，認為“木火刑金，風痰相搏”為小兒痙咳的核心病機，治療以平肝瀉肺、滌痰降逆為法，創制鎮咳滌痰湯治療小兒痙咳，常獲良效。現將李志山教授運用鎮咳滌痰湯治療小兒痙咳的經驗介紹如下。

1 核心病機為“木火刑金，風痰相搏”

小兒痙咳的核心病機為“木火刑金，風痰相搏”，表現為肺、肝、脾胃同時發生病變。其病機演變過程為邪伏肺金，氣津失布；肺病及脾，脾滯生痰；脾虛肝旺，肝旺侮金。病理產物為痰、熱、風。

1.1邪伏肺金，氣津失布《素問·五臟生成篇》認為“諸氣者，皆屬于肺”；《素問·陰陽應象大論篇》提出“天氣通于肺。”肺賴肅降以吸入天之清氣，靠宣發以呼出體內濁氣[3]。肺之宣肅正常，則氣道通暢，吐故納新，呼吸調勻。《靈樞·決氣》云：“上焦開發，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣。”肺宣發、肅降功能正常，則可將肺吸入的清氣和脾所轉輸的津液和水谷精微，向上向下布散全身，外達皮毛。肺的宣發和肅降是相反相成的矛盾運動。若無正常的宣發，則無順暢的肅降；若無順暢的肅降，也必然會影響正常的宣發[4]。

由于小兒肺氣嬌嫩，臟真不固，腠理不密，因而具有發病容易，傳變迅速的病理特點。若外邪客肺，未能及時祛邪于外，邪伏肺金，肺氣被侵，宣肅失司，氣機失調，一則出現肺氣運行失常，致肺氣上逆或肺失肅降；二則肺津布散失常，導致水液停聚，聚水成痰，痰濁內生，二者共同作用，導致氣逆痰阻。兒科醫之圣錢乙在《小兒藥證直訣》提出“小兒純陽，無煩益火”；《血證論·臟腑病機論》曰：“肺中常有津液潤養其金，故金清火伏。若津液傷，則口渴氣喘，癰痿咳嗽”[5]。故李志山教授認為小兒痙咳多易從陽化熱，痰濁郁而化熱，以致痰熱內生。且肺為嬌臟，氣陰易損，氣陰損則肺肅降涼潤作用減弱，肺津耗傷，易致燥熱內生，導致痰熱內壅，氣逆于上。故本病初起時見流涕、噴嚏、咳嗽、輕度發熱等外感證候；邪伏內傷肺津，氣津失布，氣逆痰阻，則見咳嗽頻頻，連聲作嗆，持續不已；痰邪郁而化熱，痰熱內壅，則見咳吐黃痰，涕淚同下。

1.2肺病及脾，脾滯生痰脾主運化。脾之運化功能正常，則能將水谷化為精微并轉輸至全身，化生氣血。李中梓在《醫宗必讀》中言：“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調于五臟而血生，而人資之以為生者也，故曰后天之本在脾。”《素問·經脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五精并行。”

脾與肺的關系密切，從五行生克關系來看，肺屬金，脾屬土，土生金，肺金為脾土之子。肺金異常，則會出現子病及母，導致肺金、脾土的功能皆異常。從生理功能來看，脾主運化，為胃行其津液，是氣血生化之源；肺司呼吸，主一身之氣，宣發肅降，通調水道。脾胃所化生的水谷精微一方面有賴于肺氣的宣發和肅降以布散至全身；另一方面又對肺生理活動中所需的津氣有充養作用。正所謂“肺為主氣之樞，脾為生氣之源。”二者互相配合，共同參與氣的生成和水液代謝過程。二者功能異常主要體現在氣的生成和津液的輸布兩個方面。

若邪伏于肺，肺宣發和肅降功能失常，不能為胃行其津液，影響脾的運化，導致脾失健運，無以運化水濕，聚濕生痰，水谷精微生成減少，不能上資肺之津氣，最終導致肺、脾二臟功能均失常。脾氣愈損，肺氣愈虧，滯而生痰。由于小兒脾胃稚弱，容易損傷，咳嗽劇烈，由肺及脾，故可見惡心欲嘔，直至咳吐痰涎或乳食方暫緩。

1. 3脾虛肝旺，肝旺侮金《血證論·臟腑病機論》云：“肝屬木，木氣沖和調達，不致遏郁，則血脈通暢。”肝在五行屬木，主疏泄，調暢氣機。肝脾的關系密切。肝主疏泄，調暢氣機，協調脾胃升降，有促進脾胃運化的作用；脾氣健運，水谷精微充足，氣血生化有源，肝得以濡養而使肝氣沖和條達，有利于疏泄機能的發揮[6]。脾失運化，痰涎內生，則氣血生化乏源，無以濡養肝氣，則會影響肝的疏泄功能。肝失疏泄，肝氣被郁，無以條達氣機，氣血運行失常、津液的輸布代謝出現障礙，則會進一步加重氣逆、痰飲及瘀血之患。脾屬土，為生痰之源，肝屬風主筋。若脾虛肝旺，可致肝克脾（木克土），則脾愈虛，肝愈盛，痰愈多[7]。

肝肺主全身氣機大循環。《素問·刺禁論》曰：“肝生于左，肺藏于右。”《素問·陰陽應象大論》謂：“左右者陰陽之道路也。”肝氣左升，肺氣右降，出入交替，升降得宜，則氣機可舒展人體氣血津液。小兒具有“肝常有余，肝風易動”的生理特點，肝氣郁而化火，火熱之邪容易引動肝風，導致肝風妄動。肝火上逆，反侮肺金，則會影響肺的宣發肅降功能，耗傷肺津，煉液成痰，終致木火刑金，風痰相搏。風痰相搏，故痙咳不已；肝火上逆，火載血升，則咳甚滿面通紅；火熱灼傷肺津，煉液為痰，則咳黃痰；灼傷脈絡，則痰中帶血，甚至目睛、齒鼻衄血；肝火犯胃，則咳甚，甚則惡心欲嘔。《靈樞》記載：“肝足厥陰之脈……抵小腹，挾胃，屬肝，絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后”。肝火循經，則出現胸痛，或脅痛，或腹痛。

綜上所述，肝、脾、肺三者之間關系密切。肝主疏泄，脾主運化，肺主宣肅，三者相互協調，參與全身氣血的運行和津液的輸布代謝。張景岳曰：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣。”《濟生方·痰飲論治》曰：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，絕無痰飲之患。”李志山教授認為小兒具有發病容易、傳變迅速的病理特點，一旦病邪進展，則氣血運行和津液輸布失常，常常引起肺、肝、脾胃共同發生病變，最終導致木火刑金，風痰相搏。

2 治法方藥

基于對痙咳病機的認識，李志山教授創制了鎮咳滌痰湯治療痙咳。該方可平肝瀉肺，滌痰降逆。藥物組成如下：青礞石（先煎）10 g，黛蛤散（包煎）15 g，桑白皮10 g，制半夏10 g，炙百部10 g，枇杷葉（包煎）10 g，生甘草6 g[8]。方中青礞石味甘、咸，性平，歸肺、心、肝經。《本草綱目》記載：“青礞石，其性下行。肝經風木太過，來制脾土，氣不運化，積滯生痰，壅塞上中二焦，變生風熱諸病，故宜此藥重墜。”其質寒而重，性寒向下，對脾虛日久所凝聚之痰有重墜豁痰之效，經火硝煅后，其性不至寒涼太過，既可墜痰豁痰，又可平肝降逆。黛蛤散為治“肝咳”的代表方，由青黛、海蛤殼兩味藥物組成，其中青黛咸寒，具有清瀉肝火、疏散肝郁的作用；海蛤殼苦咸，可清化痰熱，軟堅散結。兩藥共用，集苦降、咸泄于一體，共奏平肝瀉火、清化痰濁之效[9]。半夏辛溫，歸脾、胃、肺經，為化痰之要藥，可燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結。《藥性論》載半夏可“消痰涎，開胃健脾，止嘔吐，去胸中痰滿，下肺氣，主咳結。”又配伍甘寒之桑白皮，瀉肺之有余，平喘利水。青礞石、黛蛤散、桑白皮三者共同作用于肺、肝、脾，一則共行清肝瀉火、清肺化痰、燥濕健脾之功，調三臟之氣機，使其恢復正常運行；二則共奏重墜滌痰、清熱化痰、燥濕化痰之功，清除病理產物，使痰、火共去，不致壅塞氣機。再配伍枇杷葉清肺化痰止咳，降逆止嘔，合桑白皮共瀉上壅之肺氣，使肺氣肅降；百部開泄肺氣，潤肺止咳；甘草補脾益氣，清熱解毒，祛痰止咳，緩急止痛，調和諸藥。朱丹溪曰：“善治痰者，不治痰而治氣。”李志山教授針對病機，既重視治痰，又重視調氣。全方平肝泄肺，滌痰降逆，則肝火去而肺金平，痰熱消而咳自止。

李志山教授創制鎮咳滌痰湯治療小兒痙咳，雖有定方，然李志山教授臨證處方用藥，尤以病機為要，針對病機之變化，病邪之輕重，病癥之異同靈活加減。臨證加減如下：若在疾病初期，痙咳漸出，伴有風熱表證者，加桑葉、杏仁、桔梗、前胡[10]；肝火、肺熱明顯者，加海浮石、炒黃芩、魚腥草；痰熱明顯者可加天竺黃等，或去半夏；痰多熱不甚者加陳皮、款冬花；久咳氣虛者可加太子參，肺氣不斂者可加訶子皮等；咳嗽日久，仍有鼻塞流涕，稍佐生姜、蔥白；咳甚出現喘息，可加桔梗、厚樸；若咳嗽日久，舌紅少苔，予沙參麥冬湯加減。

3 病案舉例

患兒鄭某，男，6 歲。2019 年 3 月 12 日初診。患兒咳嗽1 個月余，加重2 d。患兒于2019 年1 月初出現咳嗽，未予重視，先后在附近診所購買藥物治療（具體用藥不詳），2 d前咳嗽加重，呈陣發性痙攣性咳嗽，痰質黏稠，難以咳出，以夜間為主，咳劇時滿面通紅，嘔吐黃色黏痰及胃內容物。伴有腹痛，納差不欲食，咳嗽影響患兒睡眠，坐臥不安。大便每2 ～3 d 1次，便質略干，小便黃少，無發熱，無惡寒，無痰中帶血，舌質紅，苔黃厚膩。咽充血，雙側扁桃體Ⅱ°～Ⅲ°腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。查胸片未見明顯異常，血常規提示中性粒細胞、淋巴細胞比率輕度升高。既往有“喘息”病史，有“腺樣體肥大”病史。西醫診斷：類百日咳綜合征；中醫診斷：咳嗽病（木火刑金，風痰相搏）。治以平肝瀉肺、滌痰降逆之法。處方：煅青礞石（先煎）10 g，青黛（另包）5 g，海蛤殼（先煎）10 g，姜半夏10 g，浙貝母10 g，黃芩5 g，桑白皮10 g，枇杷葉（包煎）10 g，陳皮5 g，青皮5 g，白芍10 g，郁李仁5 g，百部10 g，生甘草5 g。共處方5 劑。每日1劑，水煎服，每劑藥煎取藥汁約400 mL，分2 ～3 次溫服。囑清淡飲食，避免食用辛辣刺激、滋膩礙脾的食物。

二診（2019 年12 月19 日）：咳嗽頻率較前減少，咳吐黃痰較前稍容易，無嘔吐，大便每1 ～2 d 1次，便質正常，舌質紅，苔黃膩（較前變薄）。仍以平肝瀉肺、滌痰降逆為治法，前方去姜半夏、青皮，白芍減量為5 g，以減少收斂之力。繼服5 劑，煎服法同前。

三診（2019年12月26日）：痙咳緩解，偶有陣發性干咳，無痰，口干欲飲，納食不香，二便正常，舌尖紅，苔薄少。患兒咳嗽已基本痊愈，現主要表現為口干欲飲，納食不香。病機為肺脾虧虛，治以益肺陰、補脾氣之法。用藥如下：沙參10 g，麥冬5 g，桑白皮5 g，天花粉5 g，桔梗5 g，枳殼5 g，生麥芽15 g，生谷芽15 g，訶子5 g，生甘草5 g。繼服5劑后痊愈。

按：中醫臨床思維的基本特點為司外揣內的取類比象思維，具有重視整體性、重視疾病的動態變化和強調個體化治療的思維特點[11]。主要通過癥狀、體征、舌脈等外在的細微變化，推測內在病變，審證求因，審因論治。李志山教授指出：中醫的整體觀念在診斷和治療中都十分重要，本次案例患兒咳嗽呈陣發性痙攣，病程較長，咳劇時伴有滿面通紅、嘔吐、腹痛之癥。雖咳嗽歸屬肺系疾病，直接病位在肺，但不能只見局部而不見全身。咳嗽日久，子病及母，必導致子母皆病，肺病及脾。小兒肝常有余，脾與肺常不足，肺脾損則肝木克脾又侮金，肺、肝、脾三臟失和，必然導致氣血運行失常和津液輸布障礙，痰、熱、風內生，出現“木火刑金，風痰相搏”的局面。針對病機，治療時采用鎮咳滌痰湯加減以平肝瀉肺，滌痰降逆。二診時患兒咳嗽減輕，已無痰中帶血和嘔吐，效不更法，于前方去姜半夏、青皮。半夏、青皮皆為辛散之品；將白芍減半，意在防收斂太過而留邪。三診時患兒咳嗽明顯改善，出現久病后肺陰虧損，脾氣不足的癥狀，遂予沙參麥冬湯加健脾助運之藥以益肺陰，補脾氣，患兒服用后遂愈。臨床上患兒出現痙咳皆可用本方作為基礎方，靈活加減，可取良效。