糖尿病合并酮癥酸中毒、包皮龜頭炎、胃輕癱誤診1例

魏軍龍 尚瑞寧 郭艷琴

摘要 糖尿病由于并發癥多樣且癥狀不典型，受非?？漆t生接診經驗不足、基層衛生院及社區醫院醫療條件受限等因素影響，當出現以并發癥癥狀為首診表現的糖尿病時誤診率較高。本文詳細分析糖尿病合并酮癥酸中毒、包皮龜頭炎、胃輕癱1例的誤診原因，并列舉相應防范措施。

關鍵詞 糖尿病;酮癥酸中毒;包皮龜頭炎;胃輕癱

糖尿病是一種常見的慢性進展性疾病，其主要特征為慢性血糖水平的增加，以多飲、多尿、多食以及體重減輕為主要表現[1]。長期的高血糖狀態容易導致機體多個臟器發生病變，嚴重時可導致酮癥酸中毒，甚至出現殘疾或死亡。該病起病隱匿、病程緩慢，癥狀表現多樣，早期診斷難度較大?，F將2019年4月所發現的糖尿病合并酮癥酸中毒、包皮龜頭炎、胃輕癱誤診病例1例整理報告如下。

病歷資料

患者，男，33歲，因“龜頭彌漫性紅斑1周”就診。2d前自用999皮炎平治療無好轉，鄉鎮衛生院接診查體發現患者龜頭處皮膚存在彌漫性紅斑，龜頭與冠狀溝間有大量白色分泌物。診斷考慮為“包皮龜頭炎”，給予外用阿昔洛韋乳膏局部治療，同時靜滴頭孢曲松、克林霉素。

治療2d后患者癥狀稍有好轉，但在前述癥狀的基礎上出現上消化道不適、食欲下降、便秘。查體：患者龜頭處紅斑較前略有消退，白色分泌物較前有所減少，精神狀態較差;診斷考慮為“包皮龜頭炎”“胃腸功能紊亂”，在前述治療的基礎上給予口服嗎丁啉及奧美拉唑對癥治療。

治療3d后患者再次就診，精神狀態差，意識、恍惚，自述癥狀無改善，還伴有咽干、消渴、食欲差、上腹部飽脹、反酸、惡心干嘔等不適，停止肛門排便5d，近1周體重減輕5kg。后至縣醫院急診查生化示：葡萄糖24.5mmol/L;尿液分析示：尿糖1000mg/dL、尿酮體150mg/dL;血氣分析示：酸堿度7.07、細胞外堿剩余-26.3mmol/L、全血堿剩余-23.7mmol/L。診斷考慮為“糖尿病性酮癥酸中毒、糖尿病”，為進一步診治收住內分泌科。

討論

糖尿病及其并發癥對人體有巨大危害，其致死率目前僅次于心血管疾病、創傷、感染、癌癥等疾病凹，WHO預測，到2025年我國擁有的糖尿病患者數有可能超過1.4億，而用于這類疾病管理的費用將占到醫療總開支的40%左右[2]。

正是因為糖尿病的發病率高、危害性大，早期明確診斷并及時治療就顯得極其重要。該病主要的癥狀為多飲、多尿的同時伴有乏力，但早期癥狀不典型，誤診率比較高，重癥患者可能有生命危險[3]，因此對于出現相應癥狀的患者，要及時想到該病的可能性，早期確診并積極給予干預是改善預后的關鍵。

患者雖然入院后最終通過輔助檢查確診為糖尿病，但卻是以“包皮龜頭炎”及“胃輕癱”的癥狀為首發表現，這也給接診醫生的診斷造成極大困難，下面分別介紹這兩個并發癥，以便基層鄉鎮衛生院和社區醫生能夠加深對它們的認識，從而提高診斷與鑒別診斷能力?！疤悄虿⌒园旑^炎”患者癥狀多表現為龜頭、包皮發紅，可見粟粒樣丘疹或者彌漫性紅斑，少數患者伴有白色分泌物以及瘙癢癥狀。該并發癥的發生多與血糖較高導致機體代謝以及防御機制異常有一定的關系[4]?！疤悄虿∥篙p癱”其特征在于胃功能障礙和胃排空減緩，該病不僅會導致患者營養攝入功能下降，還會導致口服藥物吸收、代謝受到一定程度影響，這會干擾血糖的穩定性，導致糖尿病患者病情難以得到有效控制。

誤診原因分析：①首診醫生對既往無糖尿病史的患者警惕性不高，接診該患者時未詳細詢問相關病史并仔細進行體格檢查，從而遺漏部分可能與疾病密切相關的癥狀及體征，未詢問患者近期有無多飲、口干、多尿等相關癥狀，未檢查患者有無眼眶下陷、黏膜干燥及皮膚彈性減退等脫水體征。②病情分析片面、主觀，只關注?？魄闆r而欠缺全面觀點，診斷思路狹隘，缺少發散性思維。③部分首診醫生知識面狹窄，僅了解典型的糖尿病癥狀，而對非典型癥狀的糖尿病相關知識了解不多，缺乏相應的鑒別診斷能力;該患者的臨床癥狀不典型，未出現明顯的“三多一少”癥狀，從而導致誤診;當部分患者的空腹血糖在7.0～10mmol/L時，僅僅依靠“三多一少”的癥狀來診斷糖尿病，會導致該病的漏診、誤診率顯著增高。④未及時進行相關實驗室檢查，未發現有診斷價值的線索;糖尿病可伴有多系統的表現，部分患者的癥狀特異性不強，若能及時行血糖測定、血酮體等糖尿病相關檢查，診斷起來并不困難。綜上所述，糖尿病的診斷不能只去關注其癥狀，血糖檢測才是診斷該病的金標準，該病可以累及全身各處臟器，從而導致臨床癥狀多樣，所以診斷糖尿病不能只關注糖尿病典型癥狀，還要掌握其他不典型癥狀。

防范誤診措施：①加強首診醫生對糖尿病相關知識的認識和普及;加深對以非典型癥狀為首發表現的糖尿病的認識并提高鑒別診斷能力，對治療效果欠佳的患者要再次全面評估病情，以便早期確診;基層衛生單位還要不斷加強理論學習和進修深造，請外院專家進行授課，提高基層衛生人員對該疾病的認識;發現可疑患者但條件有限的，應及時轉入上級醫院診治，以防延誤病情。②首診醫生要在仔細詢問患者病史的同時進行詳細體格檢查;詳細詢問患者有無糖尿病病史，對否認的患者，要警惕酮癥酸中毒的可能;同時必須詳細查體，高度警惕患者早期非典型的癥狀表現。③應加強對糖尿病相關并發癥的學習并進行系統分析，以便與其他疾病鑒別。糖尿病相關并發癥有其自身的疾病特點，診斷和治療有其特殊性，出現相關癥狀時應警惕糖尿病的可能，應把血糖檢測列為必查項目。

近年基層醫療單位糖尿病發病率不斷增高，同時因醫療條件受限，低診斷率更為明顯，若處置不及時，可導致各種糖尿病并發癥的發生和發展，嚴重影響患病群眾的生活質量和生存率。首診醫生詢問病史不詳盡，對糖尿病及其并發癥的警惕性不高，早期癥狀未足夠重視等原因，當患者以非典型癥狀為首發表現時極易誤診，因此基層醫生應該提高對糖尿病以及該病相關并發癥的認識，詳細詢問病史，完善必要檢查，把血糖作為必查項目，避免誤診誤治，同時上級醫療機構要多到基層積極開展糖尿病健康教育，上下齊心形成合力，早干預、早治療，共同為人民群眾的健康保駕護航。

參考文獻

[1]伯偉，汪四虎，黃大祥，等.以酮癥酸中毒起病的初發糖尿病臨床特點分析[J].安徽醫藥，2015，19（2）：332-334.

[2]Farag YM， Gaballa MR.Diabesity：an over-vlew of a rising epidemic[J].Nephrol Dial Transplant，2011，26（1）：28-35.

[3]范林霞，克比努爾.阿布力孜，王安平.重癥糖尿病酮癥酸中毒患者的臨床急診急救[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2017，11（17）：2197-2199.

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