產后抑郁驗案1則

馬玉杰 代獻科

摘要 筆者收治產后抑郁患者1例，初診以疏肝解郁、理氣化痰為治，癥狀無改善;轉投以百合地黃湯、甘麥大棗湯加減，4劑服后療效顯著。通過該驗案掌握診病需結合患者自身特點處方，也為臨床更好地應用經方提供寶貴經驗。

關鍵詞 產后抑郁癥;疏肝解郁;百合地黃湯;甘麥大棗湯

抑郁癥發病率近年來逐年增高，已成為世界第四大類疾病，僅次于心腦血管疾病、癌癥，對社會造成巨大危害。產后抑郁癥為患者處于產褥期而發病，以情緒低落、焦慮、易激惹、悲觀、恐懼為主要表現，病情嚴重時甚至出現產婦自殘、自殺、傷害嬰兒等行為[1]。由于現代女性擔負家庭和工作的重擔，壓力增大導致我國產后抑郁癥發病率逐年上升。世界衛生組織統計數據顯示，到2020年我國精神神經類疾病花費支出占世界總負擔的25%，其中產后抑郁癥占較大比例[2]。產后抑郁癥一方面嚴重損害產婦身心健康，影響工作和生活，另一方面還會影響嬰幼兒健康成長，最終對社會穩定造成巨大影響，因此對其進行積極有效治療意義重大。

中醫病因病機：產后抑郁屬祖國醫學“郁病”范疇，歷代中醫著作包括《金匱要略》、《諸病源候論》、《陳素庵婦科補解》、《傅青主女科》等都對產后抑郁的病因病機進行了詳細的描述。《傅青主女科》中記載：“由產憂驚勞倦，去血過多，則心中跳動不安，謂之怔忡;若惕然震驚，心中怯怯，如人將捕之狀，謂之驚悸。”總結我國歷代醫家的著作，婦女產后抑郁的多責之氣虛、血虛、血瘀，虛證為主。臨床診治中需治病求本，注意產后多虛特點。

病歷資料

患者，女，35歲，因“產后情緒不寧、乳汁少2周”就診。平素體健，剖宮產1女，產后乳汁少，嬰兒時常哭鬧，致情緒不寧，時而低落，抑郁善哭，時而情緒亢奮，情緒波動時喉中有異物感，飲食時好時壞，睡眠差，易緊張，白天無法入睡，夜晚至12：00后方可人睡，睡后易醒。乳汁偏少，產后2周仍惡露不盡，舌淡苔白，脈弦，大便無異常，小便色黃。就診于心理門診，診斷為：產后抑郁癥。用于患者目前處于哺乳期，暫不予抗抑郁藥物口服，建議中醫中藥治療，故前來就診。該患者情緒波動大，嬰兒安靜人睡時情緒轉佳，一旦哭鬧即表現為煩躁不安，情緒緊張。中醫診斷郁證，證候為氣滯痰阻，處方以柴胡疏肝散、半夏厚樸湯加減。方藥組成：柴胡12g，白芍15g，枳殼12g，香附12g，梔子10g，姜半夏10g，陳皮15g，厚樸15g，蘇葉10g，川芎10g，茯苓12g，生姜9g，穿山甲10g（沖服），通草10g，炙甘草6g。3劑服后患者癥狀無明顯改善，服后反而出現惡心，嘔吐，故停服余藥。二診以百合地黃湯，甘麥大棗湯加減，方藥組成：百合30g，生地30g，炙甘草20g，浮小麥40g，大棗15枚，穿山甲10g（沖服），豬蹄2個同煎。患者訴4劑服后情緒較前平穩，病去大半，7劑服后病去八成。后以原方口服10劑善后，患者心情甚佳，周身輕松，無不適癥狀，乳汁亦較前增多。1個月后隨訪，患者情緒穩定，病情無反復。

討論

該患者因情志抑郁就診，初診為郁證。發病存在明顯誘因，伴有飲食、睡眠不佳，喉中異物感，乳汁少。頸部及胸脅部為肝經循行部位，氣機郁滯，以致津液輸布失常，聚而為痰，進而影響津液化生。辨證為氣滯痰阻，以理氣化痰為治。思辨證處方恰當，緣何藥后無效，方中有半夏、生姜，服后仍出現惡心不適癥狀。細究其臨床表現，與百合病極其吻合，“意欲食而不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時，或有不聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤，諸藥不能飲，得藥則劇吐利，如有神靈。”同時與臟躁表現相契合，“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸。”故以百合地黃湯、甘麥大棗湯合方，同時加穿山甲、豬蹄取其通經下乳之效，4劑服后即療效顯著。

對于初涉臨床青年醫者不禁心中疑惑叢生，初診辨證有無不當，經方與時方孰優孰劣。細思初診辨證，該患者確實存在氣滯痰阻證候，但需要注意的是婦人產后傷氣耗血，陰血不足為本，痰氣交阻為疾病之標。治病只顧及表，故取效甚微。百合地黃湯和甘麥大棗湯可滋補陰血，清其燥熱，故療效確切。兩方合用，因為其所治百合病與臟燥有相同之處：①情志抑郁，加之思慮過度;②疾病涉及的臟腑皆有心、肝兩臟，而且均會影響神明;③同屬于虛證。兩病臨床表現均有飲食、行為、神態的異常。兩者皆有陰血不足病機，均以補益甘潤之法。

通過這則醫案謹記給婦人診病時，定要把握患者自身生理特點。婦人妊娠期間精血津液需供養胎兒常常處于虧虛狀態。分娩時更損氣血，產后哺乳嬰兒，乳汁乃精血所化，加重陰血虧虛，導致血不養心，心神失于濡養，臨床出現心煩、易怒、失眠等癥狀。產后照顧嬰兒致使其睡眠、休息時間嚴重不足，過度憂思勞慮以致心脾受損，脾胃失于受納運化，食欲不佳，胃納不香。其次，應用經方時亦可先辨病再辨證。正如岳美中先生言：傷寒示人先辨病再辨證、脈，然后論施治的大法，若真正學到手，可通治慢性雜病。

中醫學認為郁證是由于氣機郁滯不暢所導致，以情緒低落抑郁、煩躁不寧、易怒喜哭、脅肋部脹痛，或咽中如有異物等復雜臨床表現的一類病證。結合本案例可知，以整體觀念、辨證論治為核心的中醫藥診治在產后抑郁癥中體現出療效確切、不良反應少的優勢，可提高產后抑郁癥臨床療效，大大改善患者生活質量。

參考文獻

[1]徐雅斐.烏靈膠囊與氟西汀聯用治療產后抑郁療效觀察[J].醫藥論壇雜志，2016，37（11）：72-73.

[2]劉艷青.產后抑郁的發病機制及其護理干預進展[J].護理實踐與研究，2016，13（15）：25-27.

[3]周仲瑛.中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007.