超聲下閉孔神經阻滯預防老年患者術中反射的觀察

沈云，張豪杰，許迎華

1.復旦大學附屬華東醫院麻醉科，上海200040；2.復旦大學附屬華東醫院泌尿外科，上海200040

膀胱腫瘤是泌尿系統最常見的腫瘤，而經尿道膀胱腫瘤電切術（TURBt）是治療膀胱腫瘤的首選方式。TURBt 術中由于膀胱灌注，閉孔神經與膀胱側壁間距減小，腫瘤位于膀胱側壁時，易發生閉孔神經反射，發生率甚至可達20%[1]。影響手術操作，嚴重者可引起膀胱穿孔。對于不適合深肌松的老年患者，如何預防閉孔神經反射，減少手術并發癥值得研究。近年來B 超技術的應用提高了神經阻滯的成功率和安全性。本研究探討B 超引導下閉孔神經阻滯預防TURBt 術中閉孔神經反射的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在2019年6月—2019年9月在復旦大學附屬華東醫院擇期行TURBt 術的老年患者74例（ASA I～IV 級），年齡61～92 歲，平均（75.3±12.2）歲，其中男性52 例，女性22 例。使用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組37 例。觀察組年齡61～92 歲，平均（75.1±11.9）歲，其中男性25例，女性12 例。對照組年齡61～89 歲，平均（75.7±12.3）歲，其中男性26 例，女性11 例。其中膀胱左側壁腫瘤30 例，右側壁腫瘤34 例，雙側壁10 例，單發61例，多發13 例，初發63 例，復發11 例。瘤體直徑0.4～3.4 cm，平均1.5 cm。所有患者均≤T2 期腫瘤，無淋巴結及遠處轉移。入組標準：（1）年齡＞60 歲；（2）ASA Ⅰ～Ⅳ級；（3）術前膀胱鏡檢查或影像學檢查顯示有1 個或多個腫瘤位于膀胱側壁需電切手術；滿足以上3 條入選。排除標準：（1）ASA Ⅴ級；（2）下肢神經肌肉病變；（3）糖尿病并發周圍血管神經病變；（4）椎管內麻醉禁忌；（5）穿刺部位有感染的患者。本研究經復旦大學附屬華東醫院倫理學備案（編號：20190063）。及患者知情同意。

本研究共納入74 例患者，每組37 例。2組間患者的性別、年齡、美國麻醉師協會分級、膀胱腫瘤大小位置等差異無統計學意義。見表1。

表1 患者基本情況

1.2 方法 所有患者均采用蛛網膜下腔麻醉，入室后常規生命體征監測，開放靜脈，右側臥位下行單次蛛網膜下腔麻醉，用藥為0.5%布比卡因10 mg。平臥待麻醉平面固定后，觀察組行B 超引導下腹股溝徑路閉孔神經阻滯。采用腹股溝血管旁入路：患者仰臥位下肢略外展外旋，采用美國通用電氣公司LOGIQeNext-Gen 超聲儀和6～12 MHz 的高頻線陣探頭，探頭置于股溝韌帶中點下方2 cm，長軸與腹股溝平行，找到患者股動脈和靜脈的影像，探頭沿腹股溝向股動脈內側滑動，找到閉孔神經及其筋膜，閉孔神經前支遠端在恥骨肌與短收肌筋膜內，閉孔神經后支在短收肌與大收肌之間的筋膜內。采用“平面外技術”，針尖達到這兩個平面后回抽無血，注入0.5%的羅哌卡因0.1 mL/kg，可見藥液撐開筋膜呈條帶狀擴散。

1.3 觀察指標 觀察患者手術情況，由泌尿外科手術醫師判斷是否出現閉孔神經反射、閉孔神經反射強弱，并記錄有無膀胱穿孔、局部麻醉藥中毒等手術麻醉并發癥。術后觀察2組下肢感覺恢復時間、運動恢復時間、下床活動時間及患者對麻醉效果的滿意度VAS 評分。1 分，非常不滿意；2 分，不滿意；3 分，基本滿意；4 分，滿意；5 分，非常滿意。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19．0 軟件進行數據統計分析。計量數據以均數±標準差（±s）表示，組間樣本數據的比較采用 檢驗。計數資料以例和百分率表示，組間比較采用2檢驗。＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時長比較 觀察組手術時長為（35.5±12.2）min，對照組手術時長為（38.6±15.1）min，=0.673，差異無統計學意義。

2.2 手術情況比較 觀察組閉孔神經反射的總發生率為5.40%，低于對照組的16.21%，差異有統計學意義（2= 11.261，＜0.01）。對照組出現膀胱穿孔1 例（2.70%），觀察組未發生膀胱穿孔。見表2。

表2 閉孔神經反射、膀胱穿孔比較[例（%）]

2.3 術后情況比較 2組下肢感覺恢復時間、運動恢復時間、下床活動時間差異無統計學意義。見表3。

表3 下肢感覺恢復時間，運動恢復時間，下床活動時間

2.4 麻醉效果滿意度VAS 評分 觀察組為（3.8±0.6）分，對照組為（3.7±0.8）分，＞0.05，兩者差異無統計學意義。

3 討論

膀胱腫瘤是泌尿外科最常見的病種，臨床上常采用TURBt 術治療淺表的膀胱腫瘤[2]。TURBt 術創傷小，恢復快，可反復進行，可避免開放手術帶來的諸多問題。但TURBt 術中易發生閉孔神經反射，影響手術操作，增加出血穿孔發生率，尤其在處理膀胱側后壁腫瘤時，原因可能是閉孔神經骨盆段沿著小骨盆側壁前行，解剖位置與膀胱側后壁貼近，術中灌注液使膀胱充盈，貼近更緊密，刺激沿小骨電流盆壁行徑的閉孔神經段，電流產生的刺激沿運動神經纖維下傳引起所支配的內收肌群突然強烈地抽搐性收縮[3]。膀胱側后壁腫瘤電切術時發生率約為20%[4]。椎管內麻醉不能阻斷閉孔神經反射的發生。臨床上可采用深度肌松來預防閉孔神經反射的發生，但膀胱腫瘤患者常常是老年患者，大量肌松藥可增加術后肺部感染等并發癥[5]，且增加醫療費用患者負擔并延緩出院時間。所以閉孔神經阻滯是臨床上預防閉孔神經反射最實用、安全、經濟的方法[6]。B 超引導大大提高了閉孔神經阻滯的成功率和安全性。

本研究觀察組37 例患者中2 例出現閉孔神經反射，發生率達到5.4%，對照組6 例出現閉孔神經反射，其中2 例因術中出現較嚴重閉孔神經反射影響手術進行，改行全身麻醉，增加了并發癥的發生和費用。2組均未出現局部麻醉藥中毒，術后2組下肢感覺恢復時間、運動恢復時間、下床活動時間及患者滿意度VAS 評分之間差異無統計學意義，說明超聲引導閉孔神經阻滯的安全性和可靠性。

綜上所述，B 超引導閉孔神經阻滯復合單次蛛網膜下腔麻醉，可簡單有效地針對閉孔神經做阻滯，有效預防減少了手術期間因閉孔神經反射引起的肌肉抽搐，保證了術中手術視野清晰以提升手術效果，還可減少相關并發癥，節約醫保資源，取得更滿意的臨床效果，值得臨床推廣使用。