預防性中央組淋巴結清掃在老年分化型甲狀腺癌患者中的臨床應用研究

朱浩杰，程曉明，鄔宇飛

1.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院盧灣分院特需外科，上海200020；2.上海中醫藥大學附屬七寶社區衛生服務中心護理部，上海200020

甲狀腺癌具有4 種分型，除髓樣甲狀腺癌外，乳頭狀、濾泡狀以及未分化甲狀腺癌均起源于濾泡上皮[1]。本病可見于任何人群，但青壯年發病率最高，并且女性發病率高于男性[2]。手術切除+患側淋巴清掃是本病主要施術方案，但對于惡性程度較低的高分化甲狀腺癌患者而言，是否需給予預防性中央淋巴結清掃，臨床還存在一定爭議[3]。由于中央組淋巴結位置較深，且有甲狀腺阻擋在前，臨床難以通過影像學來確定該區是否存在轉移，因此從理論角度而言，預防性清掃是必要的[4]。但高分化甲狀腺癌病灶生長緩慢，患者預后較好，尤其是對老年患者而言，預防性中央組淋巴清掃伴有的損傷甚至高于保留中央組淋巴結帶來的危害[5]。為此，本研究對上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院盧灣分院接受治療的100 例老年分化型甲狀腺癌患者的相關資料進行回顧性分析，旨在探究預防性中央組淋巴結清掃在老年分化型甲狀腺癌患者中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年12月在上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院盧灣分院接受治療的老年分化型甲狀腺癌患者為研究對象。納入標準：（1）年齡≥65 歲；（2）經術前穿刺病理診斷確診為分化型甲狀腺癌者；（3）無其他系統嚴重疾病者。符合上述所有選項者納入本研究。排除標準：（1）不符合納入標準者；（2）合并其他部位原發疾病者；（3）認知功能障礙，不能配合本項研究者。具有上述任1 項者不納入本研究。根據標準共納入研究對象100 例，其中對照組50 例，男性27 例，女性23 例，年齡65～79歲，平均（70.4±3.5）歲，腫瘤直徑（4.23±1.02）mm，左側18 例，右側20 例，雙側12 例；觀察組50 例，男性30 例，女性20 例，年齡65～82 歲，平均（70.4±4.3）歲，腫瘤直徑（4.31±1.05）mm，左側20 例，右側25例，雙側5 例。2組的一般資料具有可比性，本研究經倫理委員會評審通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 2組患者均于全麻狀態下進行手術，病灶顯示為單側甲狀腺癌腫，直徑＜1 cm 的患者進行甲狀腺腺葉切除；對于腫瘤直徑＞1 cm，多病灶，單側或雙側發病患者進行甲狀腺、峽部全切及對側近全切或全切術。觀察組則在此基礎上給予預防性中央組淋巴結清掃。

觀察2組患者手術一般情況，收集2組患者手術前及術后1 h 外周靜脈血4 mL，3 500 r/min，8 cm 半徑離心15 min 后，取上清選用電化學發光免疫法檢測患者TG、TGab 表達水平，儀器為羅氏Elecsys 全自動電化學發光免疫分析儀，試劑盒為其配套試劑盒，操作參照如下：將待測樣本與包被于磁性微粒上的抗體、發光劑標記的抗體置于反應杯內，室溫下孵化，以生成復合物，將復合物引入流動室，并沖洗，加壓電極，開啟電化學發光反應，并讀取結果[6]。記錄并對比2組患者術后出血，及術后1 d 切口感染、面部水腫、喉返神經損傷和手足麻木發生率。

1.3 統計學分析 數據采用SPSS 11.5 軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗。計數資料采用例和百分率表示，采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者手術期一般情況的比較 觀察組患者術中出血量較對照多，術后引流時間、術后住院時間較對照組長（P＜0.001），2組患者手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 2組患者手術前后相關標志物水平的比較 2組患者手術前甲狀腺標志物水平無差別，術后半年，2組患者的甲狀腺球蛋白抗體（TGAB）、狀腺球蛋白TG水平差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 2組患者術后并發癥發生率的比較 2組術后出血、切口感染、面部水腫、喉返神經損傷和手足麻木發生率無差別（2=1.099，P=0.295）。見表3。

2.4 2組復發情況的比較 本研究100 例患者隨訪10—24 個月，隨訪期間均未發現死亡患者。隨訪期間觀察組患者出現4 例淋巴結轉移，均行頸部淋巴結改良清掃術，術后出現1 例低鈣血癥，補鈣后好轉。無聲音嘶啞和永久性低鈣血癥。對照組患者出現頸部淋巴結轉移5 例，均行頸部淋巴結改良清掃術。術后未出現低鈣血癥，1 例聲音嘶啞。2組復發情況比較，差異無統計學意義（＜0.05）。

3 討論

臨床尚無有力的證據表明預防性中央組淋巴結清掃可降低甲狀腺癌患者疾病復發率或延長患者生存期，但該淋巴清掃方案依然具有以下優勢：（1）可有效阻斷該區淋巴引流，中央組淋巴鏈接著胸及側頸區淋巴系統，同時甲狀腺癌患者淋巴結轉移方向存在一定規律，通常中央組淋巴引流是第一步。清掃該區淋巴可有效中斷側頸區及胸區淋巴結轉移通道，降低患者術后頸部、胸部淋巴結轉移率[7]。（2）避免復發后中央組淋巴清掃術后的二次傷害，預防性中央組淋巴清掃可避免復發后的再次清掃操作，復發后的中央組淋巴區常伴瘢痕粘連情況，局部施術難度大增，極易牽拉、碰觸喉返神經或甲狀旁腺，并損傷其功能[8]。此外，由于解剖結構相鄰，中央組區復發病灶檢出率較低，這將增加患者術后復發風險，甚至引發遠端轉移，直接危及患者生命安全[9-10]。（3）可提升甲狀腺癌腫瘤腫瘤分級診斷準確率，部分Ⅰ、Ⅱ分期的甲狀腺癌患者術后預防性中央組淋巴結清掃后的病理檢測顯示存在轉移，患者因此被重新診斷為Ⅲ期。而Ⅲ期患者的治療緊迫性及依從性更高，這對提高患者預后具有一定臨床意義[11]。（4）有利于甲狀腺球蛋白檢測，預防性中央組淋巴結清掃后，甲狀腺球蛋白檢測準確率將更高，可為患者疾病復發提供有效參考[12]。（5）預測患者側頸淋巴結轉移幾率，有研究發現[13]，當預防性中央組淋巴結清掃樣本顯示轉移數目高于3 枚時，患者側頸部淋巴結轉移率大幅增高。（6）可清除隱匿性轉移淋巴結，中央組淋巴位置較深，轉移的病變淋巴結發展緩慢，影像學結果很難區分，而預防性清掃可直接根除這一區域的隱匿病灶[14]。本研究中，觀察組患者術中出血量較對照多，術后引流時間、術后住院時間較對照組長，但2組患者手術時間比較無差別，表明加用預防性中央組淋巴結清掃操作可一定程度增加術中損傷，但不影響手術總體時間。進一步的研究發現，術后半年，2組患者的TGAB、TG 水平無差別，表明2組施術方案對患者甲狀腺功能的影響程度相似。

表1 2組患者手術一般情況的比較

表2 2組患者手術前后標志物水平的比較

表3 2組患者術后并發癥發生率的比較（例）

術后并發癥是當前預防性中央組淋巴結清掃是否必要的爭論焦點[15]。本研究中2組患者術后出血、切口感染、面部水腫、喉返神經損傷和手足麻木發生率無差別，表明加用預防性中央組淋巴結清掃操作并不會增加患者術后并發癥率，這可能與施術人員的豐富經驗及優良的術中甲狀旁腺、喉返神經保護操作有關。對比2組患者復發情況發現，觀察組患者出現4例淋巴結轉移，而對照組患者出現頸部淋巴結轉移5例，均行頸部淋巴結改良清掃術，表明加用預防性中央組淋巴結清掃是可行的，不會增加患者術后復發率。

老年分化型甲狀腺癌患者伴有的機體素質低下狀態嚴重影響患者術后恢復。而本研究發現，加用預防性中央組淋巴結清掃并不影響患者手術時間，且對患者甲狀腺功能的影響程度與對照組術式相似，同時患者術后并發癥率無明顯增加，提示加用預防性中央組淋巴結清掃或可能是老年分化型甲狀腺癌根治術的重要改進方向。需要注意的是，加用預防性中央組淋巴結清掃術必然會增加術中切除范圍，為降低這些額外切除操作帶來的損傷，臨床需積極利用神經監測及顯微技術對甲狀旁腺、喉返神經等組織進行顯露、保護，以減少術中損傷，降低患者術后并發癥率。

綜上所述，預防性中央組淋巴結清掃在老年分化型甲狀腺癌患者應用良好，患者手術時間無明顯增加，且不會增加并發癥發生率及復發率，對提高患者治療療效有積極意義。