全子宮切除術(shù)后留置導(dǎo)尿管拔除時(shí)機(jī)的Meta分析

邱亞敏 李雪 唐棠

(中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400037)

全子宮切除術(shù)是婦科常見的手術(shù)之一，有20%的女性在50歲之前接受全子宮切除術(shù)[1]，留置導(dǎo)尿是其常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備，留置導(dǎo)尿在術(shù)中可保證膀胱處于空虛狀態(tài)，利于充分暴露手術(shù)視野，同時(shí)可避免術(shù)中誤傷膀胱[2]。術(shù)后為防止患者發(fā)生尿潴留，會將導(dǎo)尿管留置一段時(shí)間，目前國內(nèi)全子宮切除術(shù)后患者導(dǎo)尿管留置時(shí)間一般為24～72 h[3-4]，國外全子宮切除術(shù)后患者導(dǎo)尿管留置時(shí)間一般為0～48 h[5-6]，針對全子宮切除術(shù)后患者，留置導(dǎo)尿管的最適宜拔管時(shí)機(jī)尚存爭議。臨床上全子宮切除術(shù)后患者，導(dǎo)尿管拔除時(shí)機(jī)一般是依據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，而不是依據(jù)臨床證據(jù)[7]，本研究旨在通過Meta分析的方法，探討全子宮切除術(shù)后患者留置導(dǎo)尿管的最佳拔管時(shí)機(jī)，以期為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)建庫至2019年2月公開發(fā)表，內(nèi)容涉及全子宮切除術(shù)后留置導(dǎo)尿管不同拔除時(shí)間對排尿的影響的中英文文獻(xiàn)。(2)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)。(3)術(shù)后立即、6 h、12 h、24 h以及48 h拔管，拔管前未行尿管夾閉，拔管后患者自行排尿。(4)結(jié)局指標(biāo)：拔管后尿潴留(Urinary retention,UR)發(fā)生率、重置尿管發(fā)生率、有癥狀的尿路感染(Symptomatic urinary tract infection，SUTI)發(fā)生率、患者首次下床活動(dòng)時(shí)間以及患者的住院時(shí)間。(5)研究對象：因良性婦科疾病行全子宮切除術(shù)且年齡≥18歲的患者，除惡性腫瘤、術(shù)中誤傷泌尿系統(tǒng)、術(shù)后需觀察尿量的全子宮切除患者。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 滿足下列條件之一的文獻(xiàn)即被排除：重復(fù)發(fā)表；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；通過各種途徑未獲得原文；統(tǒng)計(jì)方法有誤；干預(yù)措施表述不清；干預(yù)措施不是全子宮切除術(shù)后不同時(shí)間拔除尿管或是不同時(shí)間拔除尿管聯(lián)合其他干預(yù)措施。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 由2名研究人員進(jìn)行計(jì)算機(jī)檢索，英文以“hysterectomy/total hysterectomy” “indwelling urinary catheter/ urinary catheter”為檢索詞，中文以“全子宮切除術(shù)/子宮切除術(shù)/子宮全切術(shù)”“留置導(dǎo)尿管/導(dǎo)尿管”為檢索詞；其中英文檢索的數(shù)據(jù)庫包括：PubMed、EMBASE、Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)、CINAHL，中文檢索的數(shù)據(jù)庫包括：中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為建庫至2019年2月，所有檢索均采取主題詞結(jié)合自由詞的方式進(jìn)行，并根據(jù)相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行調(diào)整，經(jīng)反復(fù)預(yù)檢后確定檢索策略，并對納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索。

1.3文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 由2名研究人員根據(jù)文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，當(dāng)意見出現(xiàn)分歧時(shí)，由第3名研究人員參與討論并裁決，2名研究人員仔細(xì)閱讀文題、摘要后進(jìn)行初篩，精讀初篩納入文獻(xiàn)全文，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)確定納入文獻(xiàn)，并根據(jù)數(shù)據(jù)提取表格提取出如下資料：(1)納入文獻(xiàn)的基本情況，如文獻(xiàn)題目、作者、國家、發(fā)表年份。(2)研究對象的基本資料，如樣本量。(3)干預(yù)措施。(4)結(jié)局指標(biāo)。(5)納入文獻(xiàn)的研究質(zhì)量，如隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、失訪與退出情況等。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，出現(xiàn)分歧時(shí)，由第3名研究人員參與討論并裁決，研究者根據(jù)Cochrane 5.1.0系統(tǒng)評價(jià)手冊[8]中關(guān)于隨機(jī)對照試驗(yàn)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)內(nèi)容包括以下6項(xiàng)：隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果以及其他偏倚來源。納入研究若完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，表明發(fā)生偏倚的可能性最小，其質(zhì)量等級為A級；若部分符合上述標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生偏倚的可能性為中度，其質(zhì)量等級為B級；若完全不符合，其發(fā)生偏倚的可能性最高，研究質(zhì)量較低，其質(zhì)量等級為C級，本研究排除C級文獻(xiàn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析，首先進(jìn)行χ2檢驗(yàn)以判斷各研究間是否存在異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%則可認(rèn)為各研究間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P<0.1，I2≥50%,則進(jìn)行敏感性分析找出異質(zhì)性的來源，若仍無法達(dá)到同質(zhì)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型；對有明顯臨床異質(zhì)性的研究進(jìn)行亞組分析或敏感性分析，或者只做描述性分析。二分類變量選用相對危險(xiǎn)度(RR)作為效應(yīng)值，連續(xù)型變量則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)作為效應(yīng)值。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過初檢數(shù)據(jù)庫獲得文獻(xiàn)共1 439篇，其中英文文獻(xiàn)677篇，中文文獻(xiàn)762篇，通過閱讀文題和摘要，排除重復(fù)發(fā)表、個(gè)案報(bào)告、綜述、與主題不符等文獻(xiàn)1 419篇。通過查找全文，精讀剩余可能納入的20篇文獻(xiàn)全文，進(jìn)一步排除8篇文獻(xiàn)，最終納入12篇文獻(xiàn)(英文9篇，中文3篇)。

2.2納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 本研究納入的12篇文獻(xiàn)[1,2,6,9-17]均為RCT，所有文獻(xiàn)均對研究對象的年齡、體質(zhì)量、手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)間等基線資料進(jìn)行了可比性分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對納人的文獻(xiàn)按照Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊5.1.0質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格的評價(jià)，同時(shí)進(jìn)行質(zhì)量等級評定，結(jié)果顯示，12篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級均為B級。納入文獻(xiàn)的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)，見表1和表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

2.3結(jié)果分析

2.3.1術(shù)后立即拔管與術(shù)后6 h拔管對重置尿管發(fā)生率和SUTI發(fā)生率的影響 2項(xiàng)[9-10]研究比較了術(shù)后立即拔管與術(shù)后6 h拔管對重置尿管發(fā)生率的影響，各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.71,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：RR=7.85,95%CI(2.13,28.84)，P=0.002，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)后6 h拔管可顯著降低重置尿管發(fā)生率，見圖1。2項(xiàng)[9-10]研究比較了術(shù)后立即拔管與術(shù)后6 h拔管對SUTI發(fā)生率的影響，各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.77，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：RR=0.29,95%CI(0.06,1.35)，P=0.11，合并效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)后6 h拔管與術(shù)后立即拔管相比，對SUTI發(fā)生率沒有影響，見圖2。

圖1 術(shù)后立即拔管與術(shù)后6 h拔管對重置尿管發(fā)生率的影響

圖2 術(shù)后立即拔管與術(shù)后6 h拔管對SUTI發(fā)生率的影響

2.3.2術(shù)后立即拔管與術(shù)后24 h拔管對重置尿管發(fā)生率和SUTI發(fā)生率的影響 9項(xiàng)[2,6,10-16]研究對比了術(shù)后立即拔管與術(shù)后24 h拔管對重置尿管發(fā)生率的影響，各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.34,I2=11%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：RR=3.46,95%CI(1.81,6.63)，P=0.0002,合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)后24 h拔管有利于降低重置尿管發(fā)生率，見圖3。9項(xiàng)[2,6,10-16]研究對比了術(shù)后立即拔管與術(shù)后24 h拔管對SUTI發(fā)生率的影響，各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.59,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：RR=0.39,95%CI(0.22,0.69)，P=0.001，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)后24 h拔管會增加SUTI的發(fā)生率，見圖4。

圖3 術(shù)后立即拔管與術(shù)后24 h拔管對重置尿管發(fā)生率的影響

圖4 術(shù)后立即拔管與術(shù)后24 h拔管對SUTI發(fā)生率的影響

2.3.3術(shù)后24 h拔管與術(shù)后48 h拔管對重置尿管發(fā)生率和SUTI發(fā)生率的影響 3項(xiàng)研究[11,14,17]評價(jià)了術(shù)后24 h拔管與術(shù)后48 h拔管對重置尿管發(fā)生率的影響，各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.58,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：RR=0.75,95%CI(0.17,3.29)，P=0.70，合并效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)后24 h拔管與術(shù)后48 h拔管兩者重置尿管發(fā)生率無差異，見圖5。3項(xiàng)研究[11,14,17]評價(jià)了術(shù)后24 h拔管與術(shù)后48 h拔管對SUTI發(fā)生率的影響，各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.94，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：RR=0.39,95%CI(0.21,0.72)，P=0.003，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)后48 h拔管增加了SUTI的發(fā)生率，見圖6。

圖5 術(shù)后24 h拔管與術(shù)后48 h拔管對重置尿管發(fā)生率的影響

圖6 術(shù)后24 h拔管與術(shù)后48 h拔管對SUTI發(fā)生率的影響

3 討論

3.1納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 本研究納入12項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，共納入1 758名患者，文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級，9項(xiàng)研究報(bào)告了具體的隨機(jī)方法，6項(xiàng)研究報(bào)告了分配隱藏的方法，3項(xiàng)研究對結(jié)果測評者實(shí)施了盲法，所有研究均對參與者的年齡、體質(zhì)量、手術(shù)指征等基線情況進(jìn)行了比較，具有可比性。有6項(xiàng)研究未報(bào)告分配隱藏，研究者在納入研究對象時(shí)可能存在選擇性偏倚。整體而言，本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量較高，研究結(jié)果較可信。

3.2不同拔管時(shí)間對重置尿管發(fā)生率的影響 全子宮切術(shù)術(shù)中因切除子宮，離斷宮旁韌帶、宮旁組織、肌肉及血管等，導(dǎo)致膀胱后方空虛，失去支撐，使膀胱呈后傾狀態(tài)，易致膀胱移位且移動(dòng)大，加之術(shù)中需下推膀胱，可能損傷其支配神經(jīng)，同時(shí)尿道失去支托[18]，易導(dǎo)致膀胱功能短時(shí)間障礙，使患者術(shù)后易發(fā)生尿潴留。本研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)后立即拔管相比，術(shù)后6 h拔管對SUIT的發(fā)生率沒有影響(P>0.05),但可明顯降低尿潴留發(fā)生率，從而降低重置尿管發(fā)生率(P<0.05)；與術(shù)后立即拔管相比，術(shù)后24 h拔管也可明顯降低術(shù)后尿潴留發(fā)生率，進(jìn)而降低重置尿管發(fā)生率(P<0.05),但術(shù)后24 h拔管增加了SUTI的發(fā)生率(P<0.05)；與術(shù)后24 h拔管相比，術(shù)后48 h拔管對重置尿管發(fā)生率沒有影響(P>0.05)，但SUTI發(fā)生率較術(shù)后24 h拔管明顯增加(P<0.05)。究其原因發(fā)現(xiàn)，全子宮切除術(shù)會使膀胱發(fā)生移位，影響其支配神經(jīng)，從而對膀胱功能產(chǎn)生短時(shí)間的影響，因此術(shù)后立即拔管，患者發(fā)生尿潴留的可能性較大，但這種影響是短時(shí)間的，術(shù)后6～24 h患者的膀胱功能即可恢復(fù)正常，此時(shí)拔管，可有效防止尿潴留的發(fā)生，進(jìn)而降低重置尿管發(fā)生率。

3.3不同時(shí)間拔管對SUTI發(fā)生率的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)后立即拔管相比，術(shù)后6 h拔管對SUTI發(fā)生率沒有影響(P>0.05)，術(shù)后24 h拔管與術(shù)后立即拔管相比，SUTI發(fā)生率較后者增高(P<0.05)，術(shù)后48 h拔管與術(shù)后24 h拔管相比，SUTI發(fā)生率較后者增高。導(dǎo)尿管作為一種異物，在插入尿道和留置的過程中，可能會損傷尿道和膀胱黏膜，破壞尿道和膀胱的正常生理環(huán)境，降低了尿道和膀胱對細(xì)菌本身所擁有的防御能力，且隨著導(dǎo)尿管留置時(shí)間的延長，導(dǎo)尿管表面的細(xì)菌分泌多糖物質(zhì)，形成生物膜性物質(zhì)包裹在導(dǎo)尿管表面，這種生物膜性物質(zhì)能阻止抗生素抑制或殺滅細(xì)菌，且不易被去除[19]，且這種生物膜性物質(zhì)的形成與導(dǎo)尿管的留置時(shí)間呈正相關(guān)[20]。有研究[21]表明，導(dǎo)尿管插入0～6 h，此時(shí)生物膜處于黏附階段；插入6～24 h，生物膜處于黏附聚集階段；插入24～72 h，生物膜處于成熟階段。因此，術(shù)后立即拔管和術(shù)后6 h拔管是在生物膜非成熟階段，術(shù)后24 h和術(shù)后48 h拔管是在生物膜成熟階段，也就解釋了術(shù)后立即拔管與術(shù)后6 h拔管兩者SUTI發(fā)生率無差異，也可解釋術(shù)后24 h拔管較術(shù)后立即拔管SUTI發(fā)生率增加，以及術(shù)后48 h拔管較術(shù)后24 h拔管SUTI發(fā)生率增加。

本研究結(jié)果顯示，在全子宮切除術(shù)后6 h或24 h拔除留置導(dǎo)尿管，可有效防止尿潴留發(fā)生，降低重置尿管發(fā)生率，因此建議全子宮切除術(shù)后留置導(dǎo)尿管的最佳拔管時(shí)機(jī)是術(shù)后6～24 h。本研究納入的文獻(xiàn)只有1篇對比了術(shù)后6 h拔管與術(shù)后24 h拔管對重置尿管發(fā)生率和SUTI發(fā)生率的影響，無法進(jìn)行Meta分析，建議未來可探索術(shù)后6 h與術(shù)后24 h拔管對重置尿管發(fā)生率和SUTI發(fā)生率的影響，也可進(jìn)一步探索術(shù)后3 h與術(shù)后6 h拔管對重置尿管發(fā)生率和SUTI發(fā)生率的影響。

3.4研究不足 本研究僅檢索了公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)納入不全帶來的發(fā)表偏倚，且納入的文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級；術(shù)后12 h拔管的文獻(xiàn)只有2篇，術(shù)后36 h拔管的文獻(xiàn)只有1篇，無法進(jìn)行Meta分析；納入的3篇中文文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，可能導(dǎo)致最終結(jié)果存在一定的偏倚。