ICU中心靜脈導管相關性血流感染預防的證據總結

劉云訪 喻姣花 黃海燕 米元元 明耀輝 陳漢珍 吳為 晏蓉 李鑫 滕芬

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院1.護理部;2.重癥醫學科，湖北 武漢 430000)

中心靜脈導管(Central venous catheter，CVC)是患者入住重癥監護室(Intensive care unit，ICU)期間接受支持性、介入性治療的必要保證[1]。然而，CVC可通過腔內、腔外及血源性3種途徑引起血流感染，中心靜脈導管相關性血流感染(Central line associated bloodstream infection,CLABSI)是ICU內菌血癥和敗血癥發生的主要原因[2]，同時會引發導管拔除、延誤原發病的治療，增加死亡率，延長住院時間，加重經濟負擔[3]。國際醫院感染控制聯盟自2007年1月-2012年12月對43個國家的503個ICU進行的一項多中心、前瞻性隊列研究指出，ICU中CLABSI的發生率為4.78/1000導管日，仍處較高水平[4]。2011年美國疾病控制和預防中心(Centers for disease control and prevention，CDC)發布了預防血管內導管相關性感染的指南[5]，2016年美國靜脈輸液護理學會(Infusion nursing society,INS)發表的《輸液治療實踐標準》也涉及CLABSI的預防[6]，對臨床工作的開展具有一定的指導意義。但我國ICU護士對指南和實踐標準的了解、遵守情況不容樂觀，究其原因，可能與目前尚未形成適用于我國醫療環境、基于循證的預防ICU成人患者CLABSI的系統化管理方案有關[7]。本研究旨在總結ICU成人患者CLABSI預防及管理的最佳證據，為規范ICU醫護人員CVC的維護、管理工作提供參考。

1 資料與方法

1.1問題確立 采用PICO模式構建結構化的循證問題。P(population)：ICU內年滿18周歲且置入CVC的患者；I(intervention)：預防ICU成人患者發生CLABSI的護理及管理措施；O(outcome)：ICU成人患者住院期間CLABSI的發生率。

1.2檢索策略 以(“intensive care unit*”OR“intensive care nursing”OR“critical care”OR“critical illness”OR“critical ill patient*”OR“critically ill” OR“ICU”)AND(“central venous catheters”OR“central line associated bloodstream infection*”OR“CLABSI”OR“catheter related bloodstream infection*” OR“CRBSI” OR“vascular catheter-related infection*”OR“CRIs”OR“central venous line associated bloodstream infection*”OR“intravascular catheter infection*”OR “catheter- related intravascular infection*”)AND(“manage*”OR“nurs*”OR “prevent*” OR “treat*”OR“care”)為英文檢索式，以(“重癥監護”OR“危重病人醫療”OR“重癥患者”OR“ICU”)AND(“中心靜脈導管”OR“血管內導管”)AND“血流感染”AND(“護理”OR“預防”OR“治療”OR“管理”)為中文檢索式，根據“6S”循證資源金字塔模型[8]，自上而下依次檢索如下數據庫和網站：BMJ最佳臨床實踐、UpToDate、國際指南協作網(Guideline international network，GIN)、美國國立指南文庫(National guideline clearinghouse,NGC)、英國國家臨床優化研究所指南庫(National institute for health and care excellence,NICE)、蘇格蘭學院間指南網絡(Scottish intercollegiate guidelines network，SIGN)、加拿大安大略注冊護士協會(Registered nurses′ association of ontario,RNAO)、醫脈通、Joanna Briggs Institute循證衛生保健中心數據庫、Cochrane Library、Web of Science、PubMed、護理和聯合衛生文獻累積索引數據庫(CINAHL)、荷蘭醫學文摘數據庫(EMBASE)、美國重癥醫學會(Society of critical care medicine,SCCM)、美國疾病控制和預防中心(Centers for disease control and prevention，CDC)、美國靜脈輸液護理學會(Infusion nursing society,INS)、中國生物醫學文獻服務系統(SinoMed)、中國知網(CNKI)、萬方數據和維普(VIP)。 檢索期限為數據庫成立時間至2019年3月。

1.3文獻納入與排除標準 納入標準：(1)研究對象為ICU內置入CVC的成人患者。(2)涉及CLABSI的預防、護理、管理的研究。(3)結局指標包括CLABSI發生率、導管尖端或導管周圍皮膚定植發生率。(4)研究類型是指南(近10年)、證據總結、最佳實踐、實踐推薦、系統評價或原始研究。(5)語言僅限英文與中文。排除標準：(1)燒傷科重癥患者。(2)僅包含摘要或因其他情況所致的內容不完整的研究。(3)小組成員進行獨立文獻質量評價及共同討論后決定“不推薦使用”的文獻。

1.4文獻質量評價標準 (1)指南采用2009年AGREE國際協作組織更新的《臨床指南研究與評價系統Ⅱ》(Appraisal of guidelines for research and evaluation ,AGREEⅡ)進行評價。AGREEⅡ包括6 個領域、23 個條目，和2個總體評估條目，每個條目的評分為1～7 分，計算每個領域條目得分總和，隨后通過公式[(獲得的分值-最小可能分值) /(最大可能分值-最小可能分值)×100%]將其標準化為該領域可能的最高分數的百分比[9]。(2)系統評價采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心系統評價評價標準(2016)。該評價工具包含11個評價項目，評價者需對每個項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷[10-11]。(3)隨機對照試驗采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心隨機對照試驗評價標準(2016)。該評價工具包括13個評價項目，評價者需對每個項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷[12-13]。(4)證據總結、最佳實踐、實踐推薦需追溯文獻中證據對應的原始文獻，根據原始文獻研究類型選擇澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2016)相對應的評價標準[10-13]。

1.5文獻質量評價過程 由2名評價者(指南評價者為4名，4名評價者均接受過系統化的循證護理學的學習與培訓)獨立評價每篇文獻，隨后2名評價者一起討論，若有評價項目的結果判定出現分歧，則由2名評價者進行協商，不能達成一致時請第3人參與討論。最終經過小組討論對該文獻做出納入、排除或審慎納入的決定。

1.6證據等級及推薦級別 本研究采用JBI證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)[14-15],根據所納入文獻的研究設計類型對其進行預分級，分為Level 1～5五個等級，根據證據的可行性、適宜性、臨床意義和有效性，結合證據的JBI證據推薦級別原則，由小組成員討論確定證據的推薦級別為A 級推薦(強推薦) 或B 級推薦(弱推薦)。

2 結果

2.1文獻納入結果 經過對檢索所得文獻剔重、初篩、復篩及文獻質量評價，最終納入文獻共18篇，包括指南2篇[5,16]，指南更新意見1篇[17]，實踐推薦1篇[18]，實踐標準1篇[6]，系統評價11篇[19-29]和隨機對照試驗2篇[30-31]。文獻納入結果，見表1。

表1 文獻納入結果

注：美國疾病控制和預防中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)；美國醫療保健流行病學學會(Society for Healthcare Epidemiology of America，SHEA)；美國感染病學會(Infectious Diseases Society of America，IDSA)。

2.2文獻質量評價結果

2.2.1指南 2篇指南[9,16]在范圍和目的、呈現的清晰性、編撰的獨立性3個領域的標準化得分均>65%，標準化得分<30%的領域為0，2篇指南總體質量評分均為4.5分，總體質量較高，推薦使用。具體評價結果，見表2。

表2 指南的質量評價結果

2.2.2系統評價 11篇系統評價[19-29]存在文獻檢索時未考慮灰色文獻、文獻質量評價標準不明確、未明確評價方式的問題，但研究設計嚴謹，整體質量佳，最終11篇系統評價中6篇為高質量[19,20-22,23,27,29],5篇為中等質量[21,24-26,28],均推薦使用。具體評價結果，見表3。

表3 系統評價的質量評價結果

2.3證據總結結果 從納入的18篇文獻中共提取了74條證據，對證據進行整理、合并，最終從穿刺工具的選擇、穿刺部位的選擇、無菌操作、無菌維護、導管移除和質量改進6個維度進行證據總結，形成了38條最佳證據。具體證據內容、證據強度及推薦級別，見表4。

表4 ICU成人患者中心靜脈導管相關血流感染預防的最佳證據總結

續表4 ICU成人患者中心靜脈導管相關血流感染預防的最佳證據總結

3 證據描述

本研究制定恰當的檢索策略，共檢索循證數據庫、循證網站、相關護理學會網站21個，全面檢索了證據資源；由經過系統化培訓的研究人員按照評價標準獨立進行文獻質量評價，存在分歧時征詢第三人意見，嚴格把控文獻質量；通過證據預分級與推薦級別系統，由小組討論決定證據強度與推薦級別。整個過程嚴格遵循循證原則，保證了研究的科學性、嚴謹性和可信性。

3.1證據的實踐意義 該證據總結涵蓋穿刺工具的選擇、穿刺部位的選擇、無菌操作、無菌維護、導管移除和質量改進6個維度，內容全面、描述詳細、可操作性好，對臨床工作具有較高的參考價值。尤其針對皮膚消毒劑的選擇、消毒后皮膚干燥時間、手衛生、最大無菌屏障的使用、敷料及輸液裝置等的更換時間、穿刺部位的觀察重點等問題進行了詳細闡述，對指導護理工作者嚴格參照證據進行操作實踐，改進臨床質量意義重大。

3.2穿刺工具的選擇 穿刺工具包括CVC、敷料、固定裝置和輸液接頭。置管者可基于自身經驗、充分考慮患者狀態選擇導管類型，隨后盡可能在超聲引導下置入CVC，以降低機械性損傷和感染的風險。同時證據建議使用抗菌劑或抗微生物浸漬導管、氯己定浸漬敷料、無縫線固定裝置和無針輸液接頭，此類證據均來源于國外研究。國內也有研究[32]表明，6%納米銀含量的磷酸鋯載銀抗菌劑、氯己定敷料、免縫中心靜脈導管固定方法可降低CLABSI發生率，但未得以推廣使用。可能與國內缺乏操作規范、指南、國家標準等指導性文件，以致醫院未引進相應材料有關。因此，如何推出適用于我國醫療體系的中心靜脈導管相關的操作指南以指導臨床工作值得深入探討。

3.3穿刺部位的選擇 中心靜脈導管穿刺部位常包括頸內靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。一般情況下，為降低CLABSI，應優先選擇鎖骨下靜脈進行穿刺置管，但其發生氣胸的風險較高。同時，對于需血液透析和慢性腎臟疾病的患者，鎖骨下靜脈置管易致鎖骨下靜脈狹窄和栓塞。股靜脈和頸內靜脈穿刺的安全系數稍高，但股靜脈穿刺禁用于肥胖患者。因此，在選擇穿刺部位時，需綜合考慮患者的基礎疾病、肥胖程度(BMI值)和置管目的。

3.4無菌操作 證據指明，涉及接觸中心靜脈導管插入部位的任何操作，均需做好手衛生。在置入中心靜脈導管時，還需使用最大無菌屏障。穿刺前或更換敷料時最好選擇濃度大于0.5%的氯己定乙醇溶液進行皮膚消毒，等待30s至消毒劑充分干燥后再貼上敷料。此外，同樣需對無針輸液接頭消毒、待干，且用機械強力法擦拭消毒，可選擇70%異丙醇、碘伏或濃度大于0.5%的氯己定乙醇溶液作為消毒劑。

3.5無菌維護 證據對透明敷料、輸液管道、傳感器組件、無針輸液接頭、異丙酚輸液管道的更換頻率給出了具體建議，更換頻率過快并不能降低CLABSI的風險，相反會導致其風險增加。因此，對于規定的更換、維護頻率，需嚴格監督、核實臨床護理人員的遵守情況并做出相應的調試。證據指出，可每天使用2%的氯己定沐浴液洗浴或擦浴2個月以上的新生兒和成人患者。國內孫建華等[33]也認為，氯己定全身擦浴可降低ICU內CLABSI的發生率，建議臨床推廣。此外，對于有多CLABSI病史的長期導管患者，證據推薦使用預防性抗菌鎖定解決方案，可用70%的乙醇和牛磺酸作為鎖定溶液。但目前該方案很少被作為常規方案使用，還需要更多的高質量研究證明其在國內ICU日常使用的安全性和有效性。

3.6導管移除 導管使用的持續時間可直接影響CLABSI的發生[1]。證據建議在出現以下情況時需盡快移除導管，包括出現靜脈炎、感染或有導管功能障礙的跡象；不再必須使用血管內導管；置入導管時無菌條件未達到最佳標準。但若血流動力學穩定，沒有免疫抑制治療、血管內異物或器官移植，在插入部位沒有化膿或真菌血癥的患者被懷疑有CLABSI時，不建議立即移除CVC。因此，培養ICU醫護人員對CLABSI征象的觀察、評估、判斷能力尤為重要。

3.7質量改進 證據強調了集束化護理和查檢表對預防CLABSI的重要意義。國內相關研究已證明，集束化護理措施和自制查檢表能有效降低CLABSI發生率[34-35]，可在ICU內推廣應用。證據建議對參與中心靜脈導管插入和維護的醫護人員進行培訓教育，并定期評估其對指南的遵守情況，以保證ICU護理人員的專業水平。因此，組織應為護理人員提供充足的資源，包括接受教育的機會、可行高效的培訓方案、參與培訓的時間。

4 小結

本研究總結了預防ICU成人患者CLABSI的最佳證據，可為減少綜合ICU內CLABSI的發生提供循證依據。然而，形成證據只是第一步，將高質量的證據轉化為臨床實踐，使患者受益、提高醫療服務質量才是最終目的。但證據與現實之間還存在著巨大的鴻溝。產生證據后，首先需將其引入臨床情境，評估臨床情境對將引入證據的準備度；其次進行障礙因素分析以制定有效應對策略；接著發展有效的行動方案，促進證據向實踐的轉化；最后進行過程監測和效果評價，至此，證據得以轉化為實踐。綜上，臨床用證人員還需透徹理解證據應用的過程，方能在最佳證據的基礎上，制定干預計劃，指導護理人員解決臨床問題。本研究的局限性在于大部分證據體的證據強度不高，這與證據的原始研究多為類實驗性研究、病例對照研究、隊列研究等非隨機對照研究有關。