中西醫結合延續護理對強直性脊柱炎病人生存質量的影響

楊 薇，袁利玲，王 莉

（武漢市第一醫院，湖北430022）

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種慢性結締組織疾病，病變多累及骶髂關節、脊柱和髖關節，常表現為關節疼痛及運動功能障礙，病情嚴重者可出現脊柱和關節強直，嚴重影響病人的日常生活和工作[1]。該病好發于15～40 歲男性，起病隱匿，病程漫長，不易控制，致殘率高達15%～20%[2]。強直性脊柱炎目前尚無根治方法，采取適宜的干預措施緩解臨床癥狀，預防和糾正畸形，改善關節功能，延緩疾病進程是治療強直性脊柱炎的主要目標。除藥物治療外，如何進行系統的干預，增強病人緩解期的服藥依從性，促進病人有效鍛煉，提高病人的生活質量，是醫護工作者需要研究的重要課題[3]。本研究旨在探討中西醫結合延續護理對強直性脊柱炎病人軀體功能和生存質量的影響，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2017 年12 月—2018 年12 月在武漢市第一醫院風濕免疫科住院的強直性脊柱炎病人100例，均符合1984 年強直性脊柱炎紐約修訂標準[4]。本研究取得武漢市第一醫院倫理委員會同意。納入標準：①符合1984 年強直性脊柱炎紐約修訂標準；②通過X 線片檢查進行分期，病情為Ⅰ～Ⅲ期、功能狀態為Ⅰ～Ⅲ級的病人；③意識清楚，有較好的理解力與認知能力，能夠進行語言溝通；④愿意接受6 個月治療的病人。排除標準：①X 線片顯示病情為Ⅳ期、功能狀態為Ⅳ級者；②疾病晚期伴有嚴重并發癥者；③合并有其他心腦血管等原發疾病病人；④不配合者、依從性差或主動退出者。將強直性脊柱炎病人按出院時間先后順序排序，每個序號對應隨機數字表的相應數,隨機數為奇數的病人為觀察組,隨機數為偶數的病人為對照組。觀察組50 例病人中，男40 例，女10 例；年齡13～50（26.60±9.89）歲；病程最短2 個月，最長21 年，平均（7.14±5.17）年。對照組50 例病人中，男43 例，女7例；年齡16～52（27.84±8.82）歲；病程（8.67±6.14）年，最短3 個月，最長27 年。兩組病人年齡、性別、病程比較差異無統計學意義。

1.2 研究方法

1.2.1 成立延續護理小組 小組由護士長、1 名N3 級專科護士、3 名N2 級護士及2 名專科醫生組成，其中護士長為組織者和負責人，小組成員定期培訓延續護理的相關知識、工作程序以及強直性脊柱炎的相關知識，培訓內容包括職業道德、禮儀培訓、護患溝通技巧、心理咨詢、中西醫疾病知識、康復訓練功能鍛煉操、疼痛管理辦法等，使參與此項目的醫護人員具備執行延續護理方案的能力，專科護士向病人說明本研究的意義及方法，征得病人的同意，并簽署知情同意書。

1.2.2 制定延續護理方案 對照組以常規藥物治療為主，住院期間行常規護理和康復指導，指導病人學習五禽戲功能鍛煉操，發放《強直性脊柱炎中西醫結合健康教育手冊》和功能鍛煉視頻。觀察組在住院期間所實施的治療、護理及發放的相關資料均與對照組一致，并在此基礎上實施中西醫結合延續護理方案。延續護理方案分為2 個階段實施：住院期間的常規護理、康復指導和護理評估;出院后的家庭訪視督導、功能鍛煉、疼痛管理等。

1.2.2.1 院內階段 ①護理評估：入院時采用Lubran設計的強直性脊柱炎病人疾病知識問卷，評估病人對疾病相關知識以及功能鍛煉的認知，出院前對觀察組病人采用以奧馬哈問題分類表[5]為藍本的護理評估表對病人進行全面評估，確定病人在環境、心理社會、生理和健康行為4 個領域存在的健康問題，制定個性化出院后延續護理方案。②健康指導：病區內設立健康教育室，由延續護理小組成員運用圖片、手冊、視頻、模型、PPT 等形式講解強直性脊柱炎的病因、誘因、治療（運動和藥物治療）和生活起居護理等，發放健康教育手冊和視頻。指導病人以五禽戲功能鍛煉操為主要鍛煉方式，同時可隨時進行擴胸、轉頭、屈膝、屈髖等有針對性的簡單的鍛煉動作，根據病人病情以及個體差異性選擇最佳的運動組合方式。

1.2.2.2 院外階段 ①追蹤隨訪：出院后第1 周～第2周執行電話隨訪，并通過電話交談、網絡咨詢等方式發現并解決病人潛在的護理問題，每周1 次或2 次。第3周～第4 周由3 名延續護理小組人員進行家庭訪視，針對病人出現的或潛在的健康問題進行康復指導工作，落實護理計劃。第2 個月～第6 個月延續護理小組每個月進行家庭訪視1 次或2 次，根據具體病人病情以及未解決的問題有針對性地調整護理方案，進行督促指導。內容包括生活起居、藥物、心理、運動、膳食、疼痛管理、養生保健等方面的自我護理。生活中做好體位管理，糾正病人不良姿勢、體位，如站立、行走時挺胸收腹，保持脊柱挺直，防止發生脊柱畸形。定期做背部的伸展運動，也可訓練背靠墻站立，以保持良好的身體姿態。坐著時腰椎盡量伸直，避免彎曲。疼痛和關節功能障礙是影響病人生存質量的主要因素，疼痛管理采用美國國家強直性脊柱炎協會推薦的疼痛管理技巧，幫助病人減輕疼痛。包括放松技巧（輕松呼吸，肌肉放松）、分散注意力（注意力集中在體內或體外）和聚焦疼痛3 種方法。康復鍛煉在疾病早期以預防性體療為主，堅持練習五禽戲功能鍛煉操，以調節氣血、強健筋骨，并進行現場親身示范與答疑，糾正指導動作，提高病人的依從性。呂強等[6]研究指出，五禽戲能進一步改善脊柱退行性病變代償穩定期病人的肌張力，有必要及時開展訓練。黃金媛[7]研究指出，在頸肩腰腿痛康復期配合五禽戲鍛煉對鞏固療效、預防復發有明顯效果。根據病人的愛好結合游泳、太極拳、散步等全身運動鍛煉關節功能，防治并舉，在全面鍛煉全身關節的基礎上，對已受累的重點關節進行針對性的鍛煉。對活動幅度已受限的關節，量力而行地完成五禽戲的鍛煉動作并在康復理療師指導下進行被動鍛煉。病情處于活動期或疼痛評分≥5 分時，需暫停功能鍛煉，病人只在床上活動未受累關節，量力而行。指導每位病人堅持進行針對性的運動并做好自我監控，采用日記的方式記錄每天鍛煉的時間、次數、部位、方法及感受，以便于更好地與延續護理成員溝通互動。由于本病病因復雜，療程長，在進行藥物治療及功能鍛煉的同時可以輔以穴位按摩以促進血液循環，緩解癥狀，常用穴位有百會、天柱、足三里、夾脊、三陰交、涌泉、照海等，每天1 次，每次5～10 min，必要時可家屬協助完成。②舉辦健康教育活動：每個月舉辦病友會、健康教育俱樂部活動等，組織病友了解疾病的相關知識，集體進行功能鍛煉，互相指導、督促和學習，病友之間相互認識與交流，請疾病控制好的病友現身說法，向其他病友介紹康復鍛煉過程中的經驗體會，讓大家增強信心，堅持治療護理。③保障支持系統：護士在執行護理計劃時真誠地關心與愛護病人，生活中病人可隨時與護理人員通過電話、網絡等方式溝通交流，答疑解惑，使病人充分信賴護理人員，更好地實施延續護理方案。護士在訪視中根據病人具體情況不斷調整護理方案，指導并強化病人的自我護理能力，進行追蹤督導。門診復查時隨時指導與評估，延續護理期間病情不穩定時告知病人及時就診，增加電話隨訪的頻率，必要時家訪。

1.3 評價方法 于治療前及出院后6 個月進行評價。

1.3.1 軀體功能 ①關節功能：應用華氏強直性脊柱炎功能指數量表（BASFI）評分法進行評估[7]。包括穿襪、彎腰撿筆、轉身等8 個問題，每個問題采用0～10 分表示，0 分為輕易做到，10 分為完全做不到，取8 個問題的平均分為最后得分。分數越高，說明關節功能越差。②疼痛：采用100 mm 目測標尺評分（VAS）評估近1 周由于強直性脊柱炎所致的疼痛（不論晝夜），0 分表示無痛，1～3 分為輕度痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。③脊柱活動度：包括胸廓活動度、Schober試驗、指地距和枕墻距。④脊柱僵硬時間：最近1 周脊柱的晨僵時間。

1.3.2 生活質量 采用健康狀況調查問卷(SF?36)進行評估，該問卷包含8 個維度,其中生理功能包括一般健康狀況、生理職能、生理功能及軀體疼痛；心理功能包括情感職能、精神健康、精力及社會功能，評分越高，表示生活質量越好[8]。SF?36 用于關節炎等慢性病病人的健康監測，尤其是生理和心理狀況指標方面比較敏感。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0 軟件進行統計分析。定量資料以均數±標準差表示，定量資料比較采用t 檢驗,計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α＝0.05,P＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果（見表1～表3）

表1 兩組干預前后BASFI 得分比較單位：分

表1 兩組干預前后BASFI 得分比較單位：分

①與本組治療前比較，P＜0.05。

時間治療前轉身7.25±1.36 7.02±1.45＞0.05 4.93±2.07①6.33±2.01＜0.05例數50 50出院后6 個月組別觀察組對照組P觀察組對照組P 50 50穿襪8.04±1.07 7.92±0.96＞0.05 5.96±1.28①7.49±1.24＜0.05彎腰撿筆4.23±0.98 4.38±0.79＞0.05 2.78±1.04①4.08±1.02＜0.05觸及高處3.25±1.98 3.27±1.58＞0.05 2.02±0.85①2.82±1.17＜0.05坐起站立5.07±2.42 5.42±2.32＞0.05 2.76±1.33①4.56±2.88＜0.05平臥站起6.95±1.89 7.25±1.63＞0.05 3.47±1.58①6.52±2.08＜0.05體能運動8.99±1.27 8.76±0.99＞0.05 5.33±1.46①8.36±1.20＜0.05爬樓梯4.92±1.38 5.13±1.72＞0.05 3.65±0.73①4.46±1.91＜0.05

表2 兩組干預前后疼痛、脊柱活動度及僵硬時間比較

表2 兩組干預前后疼痛、脊柱活動度及僵硬時間比較

①與本組治療前比較，P＜0.05。

時間治療前脊柱僵硬時間（h)3.05±0.89 2.99±0.85＞0.05 2.08±0.75①2.58±0.83＜0.05例數50 50出院后6 個月組別觀察組對照組P觀察組對照組P 50 50疼痛(分)5.41±1.28 5.23±1.07＞0.05 1.48±0.70①4.17±0.71＜0.05胸廓活動度(cm)3.38±1.45 3.71±1.22＞0.05 4.26±1.22①3.09±1.17＜0.05 Schober 試驗(cm)3.79±1.88 3.67±1.43＞0.05 4.72±1.48①3.69±1.36＜0.05指地距(cm)17.14±12.80 18.28±11.10＞0.05 10.73±5.26①15.35±6.86＜0.05枕墻距(cm)6.83±1.34 7.02±1.28＞0.05 4.87±1.18①6.63±1.31＜0.05

表3 兩組干預前后SF?36 得分比較單位：分

表3 兩組干預前后SF?36 得分比較單位：分

①與本組治療前比較，P＜0.05。

時間治療前一般健康狀況52.20±16.32 51.68±15.86＞0.05 75.34±19.08①51.59±14.23＜0.05精神健康53.17±10.76 54.25±10.26＞0.05 84.26±16.28①53.69±11.43＜0.05例數50 50出院后6 個月組別觀察組對照組P觀察組對照組P組別觀察組對照組P觀察組對照組P 50 50生理功能42.23±12.41 41.36±12.45＞0.05 73.58±18.74①43.38±11.58＜0.05生理職能37.42±15.32 36.58±16.32＞0.05 76.53±11.43①37.56±36.75＜0.05時間治療前出院后6 個月精力46.46±18.07 46.86±17.53＞0.05 65.68±15.68①45.63±15.86＜0.05社會功能27.14±13.86 28.96±14.12＞0.05 73.62±22.68①27.95±13.26＜0.05軀體疼痛26.17±14.21 27.63±13.56＞0.05 63.53±14.06①26.83±12.56＜0.05情感職能19.68±13.64 20.13±12.65＞0.05 57.63±14.96①19.86±11.35＜0.05

3 討論

延續護理又稱過渡護理,是一種有成本效益的健康護理，主要是提供給那些治療復雜但病情已經穩定的病人，或者是有康復要求的病人[9]。研究表明，75.71%的病人愿意接受延續護理服務[10]。強直性脊柱炎是一種無法治愈的慢性疾病，需要終身堅持治療，運動在強直性脊柱炎病人康復和治療中發揮了重要作用，長期持續的康復訓練對疾病活動、疼痛、功能和健康具有積極影響，可提高病人的軀體活動度，延緩脊柱的硬化過程，降低病人的致殘率和致畸率，從而提高生活質量[11]。康復訓練是一個長期持續的過程，如果缺乏醫護人員的督促與指導，大部分病人難以堅持。有研究顯示,慢性病病人容易出現抑郁、情緒低落等心理問題[12]。對于強直性脊柱炎病人的多方面需求需要給予持續的動態觀察和有效干預，單純的門診以及短時間病房住院治療無法解決這些問題。延續護理模式能夠彌補門診治療以及住院治療的不足,給予病人持續動態的指導,發現不足及潛在問題,及時糾正,提高病人的自我管理疾病能力，從而提高生存質量。

3.1 中西醫結合延續護理模式 本研究觀察組病人實施延續護理中，以中西醫結合為契合點，開展有特色的中西醫結合延續護理模式，通過具有中醫特色五禽戲運動療法給予康復訓練指導,指導病人及家屬穴位按摩以強身保健鞏固療效，應用中醫理論給予藥膳食療方飲食指導，結合中醫情志護理中五行音樂療法、移情易性療法、心理暗示法等實施心理護理，護理計劃豐富而詳盡，全方位的護理模式提高了病人的依從性。

3.2 中西醫結合延續護理能改善強直性脊柱炎病人的生存質量 胡竹芳等[13]研究顯示，運用單純微信延續護理小組建立強直性脊柱炎疾病管理論壇和微信群聊,通過網絡干預3 個月后,試驗組抑郁癥狀、療效評價、用藥及康復訓練依從性優于對照組。而本研究對強直性脊柱炎病人實施延續護理，將護理服務康復指導延伸至院外，從病房延伸到家庭，幫助病人在恢復期得到持續康復督導，從而促進病人康復，減少因病情惡化而再住院。在家庭訪視的過程中重點進行疼痛管理和功能鍛煉,其中特色鍛煉療法五禽戲經過臨床驗證，是一種行之有效的鍛煉方式。五禽戲是東漢醫學家華佗根據中醫基礎理論,結合長期的醫療實踐,選以虎、鹿、熊、猿、鳥五種動物形體特征為代表而創編。作為一種中小強度的有氧運動，它是以腰為主軸和樞紐，帶動上下肢向各個方向運動，通過牽拉關節韌帶和肌肉，從而通暢經絡，調和氣血，活動筋骨，滑利關節，增加呼吸功能。通過對身體軀干的全方位運動，對頸椎、胸椎、腰椎等部位能進行有效的鍛煉[14]。寧興明等[15]研究顯示，五禽戲配合核心肌力訓練，可增強腹背肌耐力，恢復脊柱活動度，從而改善腰部功能。堅持進行五禽戲功能鍛煉，可以改善強直性脊柱炎的關節功能，預防或減輕脊柱及外周關節的強直、畸形，保持良好的胸廓活動度。通過延續護理指導督促病人掌握功能鍛煉操的具體方式、強度、時間、注意事項并且動態評估，能改善病人軀體功能。

強直性脊柱炎病人需要長期治療，如果病人對疾病的認識不足或錯誤，缺乏醫護人員的專業指導和督促管理，病人治療依從性降低，遵醫行為降低，病情得不到有效控制，不利于病人正常的工作和生活。本研究結果顯示，對強直性脊柱炎病人實施個體化、綜合的延續護理計劃，能夠對病情的控制及病人的生活質量起到良好的正面效應。病人出院后通過系統、規范、持續的電話隨訪、病友座談會和家庭訪視等，掌握大量的疾病相關知識，應用于康復治療中。通過延續護理的實施，幫助病人建立治療需持之以恒的信念，充分調動病人及其家庭的積極性,病人可以主動掌握強直性脊柱炎疾病的生活起居、飲食禁忌、藥物指導、功能鍛煉等，使病人生存質量達到理想水平。

3.3 本研究的不足之處 本研究以延續護理理論為指導思想,創建有中醫特色的醫院延續護理模式,雖然在強直性脊柱炎病人疼痛管理、康復效果、生活質量等方面療效顯著，對強直性脊柱炎病人的康復有著積極的意義；但由于目前國內衛生醫療資源相對短缺，醫護人員配備總體不足，專科人才更是短缺，而人民群眾的醫療衛生需求日益增長，延續護理服務難以全面鋪開，這也是本研究實施的難點。