產婦出院準備度量表的漢化及信效度研究

陳 杏，趙體玉，劉 莉，汪 暉，楊凌艷，王冰花，郭 月

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北430030）

孕產婦及嬰幼兒是兩類特殊人群，他們的健康是人類持續發展的前提和基礎，一直備受關注。據WHO 2017 年發布的報告指出，世界各地每天約有830 名婦女因妊娠或分娩相關并發癥而死亡，其中大多數可通過在圍生期提供高質量護理得到避免[1?2]。隨著“二孩”政策的全面實施，高齡、高危孕產婦比例增高，發生孕產期合并癥、并發癥的風險增大，婦幼健康工作面臨更嚴峻的挑戰[3]。且產婦因缺乏自我護理和育兒方面的技能，容易在產褥期出現多種生理、心理、育兒方面的問題[4]。因此，為了改善產婦生活質量、防止出院后不良事件的發生和降低再入院率，連續性護理、出院準備服務等新型照護模式應運而生[5]。Weiss 等[6]研究顯示，隨著住院時間的縮短，評估產婦出院準備度及出院返家后的需求對產婦的安全、滿意度、身體、情感、心理和出院后結局變得越來越重要。目前，國外對于出院準備度已有較多研究，且開發了一些評價工具[7]。其中，由Weiss等[6]編制的產婦出院準備度量表（Readiness for Hospital Discharge Study?New Mother Form，RHDS?NMF）是唯一針對產婦設計的出院準備度量表，經檢測具有較好的信效度。本研究旨在引進國外成熟的產婦出院準備度量表，并對其進行漢化及信效度檢驗，探討該量表在我國產婦中的適用性，以期進一步拓展我國出院準備度領域的研究范圍，為護理人員制定個性化且有效的干預措施提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，選取2018 年1 月—2018 年5 月在湖北省某三級甲等醫院進行分娩的產婦作為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②住院時間≥3 d；③足月產,母嬰同室者；④能獨立完成或在研究者幫助下完成調查問卷；⑤自愿參加本次研究。排除標準：①非婚姻狀態分娩者；②產前、產后有產科并發癥或合并癥的產婦；③雙胎或者多胎妊娠；④新生兒異常；⑤有認知障礙的產婦。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調查表 由研究者在參閱文獻、咨詢產科護理專家的基礎上自行設計，主要包括產婦的年齡、文化程度、職業、家庭月收入、分娩方式、產次、已育小孩個數、喂養方式、主要照顧者、母嬰保健知識來源等。

1.2.2 RHDS?NMF 由Weiss 等[8]于2009 年 在 出 院準備度量表（The Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS）的基礎上改編而成，包括自身狀況(8 個條目)、疾病知識(7 個條目)、出院后應對能力(3 個條目)、可獲得的社會支持(4 個條目)4 個維度，共23 個條目，該量表為自評求和等級量表，其中第1 個條目為是非題，不計入總分，其余條目均采取0～10 分的計分方法，0 分代表完全不知道、完全不能等，10 分代表完全知道、完全能夠等，其中條目3 和條目6 為反向計分題，產婦根據自己的實際情況選擇合適的分數并畫圈。4個維度之和即為量表總分，總分越高表示產婦的出院準備度越高。原量表在產婦中應用的Cronbach′s α 系數為0.838，且已在美國[9]、土耳其[10]等國家使用，被證明具有良好的信效度。有研究將RHDS?NMF 翻譯成土耳其語，并在230 例順產產婦中進行了信效度評價，經過探索性因子分析提取出4 個公因子，與原量表一致，但是卻對量表的條目進行了重新排列及命名[11]。土 耳 其 版RHDS?NMF 的Cronbach′s α 系 數 為0.7,各條目因子載荷系數在0.34～0.86，條目與總分的Pearson相關系數值為0.21～0.53（P＜0.01），此研究結果可為產婦出院準備度量表的漢化提供參考依據。

1.2.2.1 量表的漢化 在征得原作者Weiss 教授許可和授權后，嚴格按照Brislin[12]翻譯模型對量表進行漢化。首先由2 名精通英語的護理研究生將量表翻譯成中文，然后由1 名護理專業的雙語專家對兩個版本的不同之處進行分析、比較，形成翻譯初稿。另外再邀請2 名未接觸過原量表、且具有2 年以上美國留學經歷的醫學博士分別將翻譯初稿回譯成英文，為保證量表翻譯的準確性，在與原量表進行對比分析后，將有差別的地方再次討論并修改，最后將回譯稿發給原作者，有調整的地方由研究者與原作者溝通，達成一致后定稿。

1.2.2.2 文化調試及內容效度檢驗 邀請7 名專家分別對量表初稿各條目進行審核、修改、文化調試并評價其內容效度。專家組成員包括1 名護理部副主任、1 名婦產科總護士長、2 名產科護士長、1 名產科主管護師、2 名產科主治醫生。其中博士2 名、碩士2 名、本科3名；高級職稱2 名，中級職稱5 名。內容效度評定采用4 級評分法，即1 分為不相關，2 分為有些相關，3 分為相關，4 分為非常相關。專家評價完成后,計算內容效度指數(CVI)，評價內容效度。根據內容效度的得分情況，結合專家意見，對中文版量表進行修改。將條目8“當您出院回家后剛開始幾天，您如何描述您自我照顧的體力呢？”改為“您如何描述出院回家后剛開始幾天的自我照顧能力？”，將條目9“當您出院回家后剛開始幾天，您如何描述您照顧寶寶的能力呢？”改為“您如何描述出院回家后剛開始幾天您照顧寶寶的能力？”，將條目20 中的“情緒支持”改為“情感支持”。另外，有專家指出條目12“您知道出院返家后有哪些問題需要注意嗎？”和條目14“您知道出院返家后，您有哪些限制嗎（指哪些可以做，哪些不可以做）？”語義有相似之處，經過與原作者溝通，原作者認為條目14 旨在強調產婦回家后哪些事情允許做或哪些事情不允許做，故采納原作者的建議將條目14 改為“您知道出院返家后，您有哪些限制嗎（指哪些允許做，哪些不允許做）？”,其他條目未做刪改。

1.2.2.3 預實驗 選取湖北省某三級甲等醫院產科病房20 例符合納入標準的產婦進行預試驗，其中順產初產婦5 例，順產經產婦5 例，剖宮產初產婦5 例，剖宮產經產婦5 例。填寫過程中采用訪談的方法了解產婦對條目的反映及建議。所有參與預調查的20 例產婦均認為該量表各條目易于理解、表達清晰，僅對產婦一般資料的一個題項有歧義，根據反饋意見進行修改，最終形成中文版RHDS?NMF 量表。記錄時間，填寫問卷需8～10 min。

1.3 資料收集方法 本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準。在研究開始前，對調查員進行統一培訓，包括研究方法和條目解釋等。而后由研究者和調查員向當天出院且符合納入標準的產婦發放問卷，采用統一指導語，介紹問卷調查的目的、意義以及填寫方法和注意事項等。采取不記名的形式，并對其隱私進行嚴格保密。問卷填寫完后由研究者核實，當場收回。共發放調查問卷420 份，回收問卷401 份，其中有效問卷379份，有效回收率為90.2%。

1.4 統計學方法 問卷回收后,經初步審查剔除無效問卷,所有數據由兩名研究員核對后錄入Excel 2016數據庫。采用SPSS 17.0 與AMOS 21.0 統計軟件進行數據分析，應用均數、標準差描述產婦的一般資料，用Pearman 相關分析法進行項目分析，用探索性因子分析與驗證性因子分析檢驗量表的結構效度，用Cron?bach′s α 系數和折半信度評價量表的信度。根據統計學中因子分析的要求，探索性因子分析和驗證性因子分析應當分別采用不同的樣本[13]，考慮到產婦出院準備度量表共有23 個條目，按照樣本量與條目數的比例不小于5 的標準，從回收的379 份有效問卷中抽取前189 份（樣本一）用于探索性因子分析，其余的190 份（樣本二）用于驗證性因子分析。

2 結果

2.1 產婦一般資料 樣本一（189 例）調查對象中，97.8%的產婦感知自己已經準備好出院；年齡(30.61±4.02)歲；住院時間（6.30±1.13）d。樣本二（190 例）調查對象中，99.0%的產婦感知自己已經準備好出院；年齡(30.08±4.29)歲；住院時間（6.22±1.16）d。產婦一般資料詳見表1。

表1 產婦一般資料 單位：例

2.2 量表條目分析 為了檢測該量表條目的區分度，進行臨界比值檢驗和各條目與量表總分相關分析。采用臨界比值的檢驗(或稱為極端組法)將379 份有效問卷中的22 個條目的總分(條目1 為是非題不計入總分)按升序排列，選取總分≥176 分(前27%)為高分組，總分≤149 分(后27%)為低分組。對高分組和低分組進行獨立樣本t 檢驗，結果顯示，高分組和低分組在每個條目上的差異均具有統計學意義(P＜0.01)，且95%的置信區間未包含0，說明條目具有較高的鑒別度。進一步進行條目與總分之間的相關性分析，結果顯示各條目與總分的Pearson 相關系數值為0.404～0.681，各條目與總分之間的相關系數均＞0.4，P＜0.01，達到顯著水平，說明中文版產婦出院準備度量表各條目均具有良好的鑒別度，保留所有條目。

2.3 量表的效度

2.3.1 內容效度 7 位專家分別對量表的CVI 進行評價,根據CVI計算公式，條目水平的內容效度指數（I?CVI）為0.89～1.00，量表水平的內容效度指數（S?CVI）為0.98，說明該量表內容效度良好。

2.3.2 結構效度

2.3.2.1 探索性因子分析 在結構效度檢驗方面共分兩階段進行，首先以樣本一（n=189）的數據進行探索性因素分析,由于條目1 為是/否題，因此不放入因子分析過程中。結果顯示：該量表KMO 值為0.876，提示變量間的偏相關性較強，Bartlett 球形檢驗統計量為χ2=2 097.604（df=153，P＜0.001），表明該相關矩陣不是單位矩陣，該量表適合進行因子分析[14]。采用主成分分析法和方差最大正交旋轉法，參照以下原則確定因子數和決定條目的刪改：①提取特征根＞1 的公因子；②各題項標準化的因子載荷值＞0.5；③當條目出現雙載荷現象時，結合量表整體表達意義和學科專業知識考慮對條目的取舍[15]；④各維度的題目數量≥3個；⑤各題項的共同度（萃取值）＞0.4[16]；⑥因子比較容易命名。初步萃取結果顯示，特征值＞1 的公因子有5 個，與原量表的維度數不符，根據因子選擇標準，經過多次探索性因子分析，最終刪除條目3、條目6、條目8、條目9，共萃取出4 個公因子，其解釋的總變異量為69.921%，各條目因子載荷矩陣及共同度見表2。

表2 中文版RHDS?NMF 探索性因子分析因子載荷矩陣（n=189）

2.3.2.2 驗證性因子分析 為了進一步判斷探索性因子分析所得到的中文版RHDS?NMF 的18 個條目（條目1 為是/否題除外）因子結構的合理性，采用極大似然估計法對樣本二（n=190）進行驗證性因子分析。結果顯示：χ2/df=2.415，比較擬合指數（CFI）=0.909，塔克?劉易斯指數（TLI）=0.910，擬合優度指數（GFI）=0.941，修正的擬合優度指數（AGF）=0.978，近似誤差平方根（RMSEA）=0.087。從各條目對應維度回歸系數的大小來看，均大于0.5，從適配度指標值可以看出，均達到理想值，說明模型的適配度良好，具有良好的結構效度[17]，見圖1。

圖1 標準化驗證性因子分析模型路徑系數圖（n=190）

2.4 量表的信度 中文版RHDS?NMF 的Cron?bach′s α 系數為0.901，4 個維度的Cronbach′s α 系數分別為0.836,0.896,0.791,0.894。折半信度：整個量表的Guttman 折半系數為0.825，各維度的Spearman?Brown 系數分別為0.902,0.867,0.744,0.843。所有信度值均大于0.7[18]，說明量表具有良好的信度。

3 討論

3.1 效度分析 效度即有效性，是指測量工具或手段能夠準確測出所需測量的事物的程度[19]。效度常用的是專家評議打分法，本研究共邀請了7 位專家對該量表進行評定，結果顯示量表的S?CVI 為0.98，I?CVI 為0.89～1.00，說明該量表具有較好的內容效度，可以用來評估產婦的出院準備度情況。另外，結合專家建議，對量表的3 個條目的表述做了適當修改，使其更易于理解和符合中國人的表達習慣。

本研究結構效度檢驗采用探索性因子分析和驗證性因子分析的方法。首先用樣本一（n=189）進行探索性因子分析，一般認為KMO 值＞0.70 尚可進行因子分析[20]，本研究KMO 檢驗值為0.876，適合進行因子分析。采用主成分分析和方差最大正交旋轉法，以特征值＞1 為標準，初步提取出5 個公因子。其中條目10在公因子1 和因子5 的載荷值均＞0.5，統計學角度應考慮剔除，但結合該條目對整體量表的測量意義并從專業特點分析，故將條目10 保留并歸入疾病知識維度，然后根據因子選擇標準④刪除條目8 和條目9，根據因子選擇標準⑤刪除條目3 和條目6，最終中文版RHDS?NMF 包括4 個公因子，共19 個條目，總體累計方差貢獻率為69.921%。分析原因：①條目3 和條目6為反向計分題，而其他條目均為正向計分，在答題習慣上與其他條目不同，可能會影響答題者對感知程度的判斷。有學者指出研究者傾向于在量表中加入反向計分條目來平衡受測者的反應定勢或反應風格，但研究發現這種策略可能引入新的共同方法變異，產生表述效應，對測量的信效度造成嚴重的影響[21]。另外，條目3 是關于產婦疼痛程度的評分，因疼痛反應存在很大的個體差異，受復雜的心理和社會因素的影響，即使是相同程度的疼痛，因個人對疼痛的耐受力不同,出現的反應也不同，客觀地判斷疼痛的程度比較難[22]。②條目8 和條目9 原歸屬于自身狀況維度，產婦出院準備度量表調查的是產婦出院當天的準備度情況，而條目8和條目9 的內容卻是關于產婦對出院回家后剛開始幾天自我照顧能力和嬰兒護理能力的評估，產婦自我效能感可能會影響其喂養及育兒的行為選擇及個體思維方式[23]。且產婦在分娩后1 周內容易產生消極情緒[24]，很可能會導致產婦對未來幾天自身狀態的不準確判斷。用樣本二（n=190）進行驗證性因子分析，結果顯示量表適配度指標均達到理想值,說明中文版RHDS?NMF具有良好的結構效度。

3.2 信度分析 信度即可靠性，是指采用同一方法對同一調查對象重復進行調查或測量時，調查結果的穩定性和一致性程度[25]。常用Cronbach′s α 系數來表示，而折半信度系數反映了兩半問卷所測分數間的一致性[26]。信度系數越大，表示測量的可信程度越高。通常總量表的信度系數最好在0.80 以上[27]。本研究顯示，量表總Cronbach′s α 系數為0.901，4 個維度的Cron?bach′s α 系數分別為0.836，0.896，0.791，0.894；Guttman折半系數為0.825，各維度的Spearman?Brown 系數分別為0.902,0.867,0.744,0.843。由于該量表測量的對象是當天出院的產婦，因此未進行重測信度的測量，但綜合其他方面因素分析，中文版RHDS?NMF 仍具有良好的信度。

3.3 局限性 本研究取樣范圍僅限于湖北省某三級甲等綜合性醫院，且選取的樣本為單胎、足月、正常分娩的產婦，而未涉及早產、多胎、有妊娠期合并癥或并發癥的產婦，研究對象較為局限。建議后期可進行多中心、大樣本的調查研究，使其結果更具客觀性和準確性。另外，因產婦專用的出院指導質量量表尚無中文版，故本研究未能進行中文版產婦出院準備度量表的校標關聯效度測量，可在今后的研究中完善。

4 小結

中文版產婦出院準備度量表簡潔易懂，易于被產婦接受，且具有良好的信度和效度，符合量表心理測量學的要求，適用于對產婦進行出院準備度的測量。同時也為護理人員制定有針對性的干預對策提供了理論依據，以期提高產婦出院準備度水平，進而提升產婦居家自我照顧及新生兒護理能力，促進母嬰安全。