HIV 感染者/AIDS 病人抗病毒治療服藥依從性管理相關循證指南的質量評價

高 巖，崔元斌，龔一謙，沈藍君，彭 健，張 林，盧洪洲*

（1.復旦大學附屬公共衛生臨床中心，上海201508；2.復旦大學護理學院）

艾滋病，又稱獲得性免疫缺陷綜合征(acquired im?munodeficiency syndrome,AIDS)，是由一種人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染引起的慢性全身性傳染病[1?3]，目前尚無法治愈，也無有效的預防疫苗，已成為全球所面臨的重大公共衛生問題。根據聯合國艾滋病規劃署（The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS，UNAIDS）的 數 據，截 至2018 年底，全球現存活HIV 感染者3 790 萬人，2018 年新感染HIV 170 萬人，77 萬人死于HIV 相關性疾病[4]。高效抗反轉錄病毒聯合療法(highly active antiretroviral therapy，HAART)，又稱抗病毒治療（ART），能夠降低HIV 感染者/AIDS 病人體內的病毒載量，減少病人的感染率，改善其生存質量，是目前最有效的艾滋病治療方 法[5?8]。截 至2018 年 底，全 球 有 約2 330 萬HIV 感 染者/AIDS 病人正在接受HAART 治療，覆蓋了全球約62%的HIV 感染者/AIDS 病人[9]。有研究顯示，為了保證治療結果的積極性，HIV 感染者/AIDS 病人抗病毒治療的服藥依從性需要保持在95%以上，但是由于HARRT 需要長期終身服用、不良反應較多以及病人自身的羞恥感、害怕社會歧視等因素導致良好的服藥依從性難以維持，而服藥依從性差又會導致病人出現不同程度的耐藥，從而影響抗病毒治療的效果[3,10?15]。臨床實踐指南（clinical practice guidelines，CPGs）是針對特定臨床問題，基于系統評價形成的證據，并通過評估備選干預方案利弊后形成的最佳指導意見[16]。目前，各種機構以及專業協會已發布許多HAART 服藥依從性管理相關CPGs，但尚不清楚其質量水平。本研究使用指南評價工具AGREEⅡ（The Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ）[17]對納入的國內外艾滋病服藥依從性管理相關CPGs 進行質量評價,并分析其內容,為臨床決策提供證據支持,并且為更新我國艾滋病臨床實踐指南提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

1.1.1 檢索數據庫 采用計算機檢索艾滋病相關指南網站、數據庫及專業協會。包括中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方全文數據庫(WanFang Data)、維普全文數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、PubMed、EMBase、CINAHL 數據庫及中國循證醫學中心、The Cochrane Library、The Joanna Briggs Insti?tute（JBI）、Scottish Intercollegiate Guidelines Network（SIGN）、National Institute for Health and Clinical Ex?cellence（NICE）、Centers for Disease Control and Pre?vention（CDC）、International Association of Providers of AIDS Care（IAPAC)、Association of Nurses in AIDS Care（ANAC） 、European AIDS Clinical Society（EACS） 、AIDS Education and Training Center（AETC）、U.S.Department of Health and Human Ser?vices（DHHS）、British HIV Association（BHIVA）、World Health Organization（WHO）、AIDS info 網站等指南發布與制定相關網站。除此之外，對已公布的指南和相關文獻中引用的HAART 服藥依從性管理相關參考文獻也進行了全文檢索。

1.1.2 檢索詞 中文檢索詞：（“艾滋病”OR“獲得性免疫缺陷綜合征”OR“HIV”OR“AIDS”）AND（“服藥依從性”）AND（“指南”）。英文檢索詞：（“HIV”OR“AIDS”OR“acquired immunodeficiency syndrome”）AND(“medication adherence*”OR“medication compli?ance*”)AND“guideline*”。CPGs 網站在“HIV/AIDS”相關鏈接下直接以每個檢索詞加“guideline*”進行檢索。

1.1.3 檢索時間 所有網站的檢索時間均為2014 年1月1 日—2019 年3 月1 日。

1.2 臨床實踐指南的納入與排除標準 納入標準：語種為中文或英文；近5 年國內外公開發表的有關艾滋病護理的CPGs 或內容涉及艾滋病抗病毒治療服藥依從性的CPGs。排除標準：直接翻譯的國外指南、重復收錄的指南；指南相關解讀及應用；無法獲取全文的指南；內容不完整的CPGs；證據無質量分級的CPGs。

1.3 文獻篩選與資料提取 采用NoteExpress（版本：3.2.0.7222）管理所檢索到的文獻。由2 位研究員獨立篩選文獻，并且交叉核對。如有分歧，則咨詢第三方進行協商。CPGs 篩選分為3 步，第1 步使用NoteExpress對檢索到的文獻進行查重；第2 步通過閱讀標題和摘要后剔除不相關、無法獲取全文及非指南的文獻；第3步通過閱讀全文，根據納入與排除標準篩選CPGs。文獻的資料提取由2 位研究員獨立完成，提取內容包括CPGs 的名稱、發布（更新）年份、發布機構、國家、證據類型。

1.4 文獻的質量評價

1.4.1 評價工具 使用AGREE Ⅱ[17]評價工具對納入的指南進行質量評價，包括CPGs 的范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性以及編輯獨立性6 個維度，共23 個條目。每個條目采用7 級計分，最高7 分，最低1 分，得分越高則說明該條目符合程度越高。每個維度的得分為：（獲得的分值?最小可能分值）/（最大可能分值?最小可能分值）×100%；每個維度最高可能得分為：條目數量×評估員的人數×7；最低可能得分為：條目數量×評估員的人數×1，每個維度的標準化得分范圍為0～100%。

通過總體評價來判斷指南的質量，將指南的質量分為推薦、修改后推薦和不推薦。推薦的CPGs 需要有4個及4個以上維度得分≥60%，修改后推薦的CPGs需要3 個維度的總分≥60%或者4 個及以上維度的得分為30%～60%，不推薦的CPGs 需要4 個及4 個以上維度總分＜30%。

1.4.2 評價方法 由5 名英文閱讀理解水平較高且完成循證護理學課程培訓的護理專業研究生（碩士研究生在讀），根據AGREEⅡ評價工具逐個條目對納入的CPGs 進行獨立評價。如有異議通過專家小組協商討論解決，小組共6 人，包括5 名評價員、1 名艾滋病護理專家。

2 結果

2.1 指南篩選結果 初步搜索得到113 篇文獻，通過閱讀文獻后的參考文獻補充獲得文獻2 篇，通過文獻的查重和初篩，排除文獻103篇，閱讀全文后，根據CPGs的納入及排除標準排除文獻5 篇，最終納入CPGs7篇[18?24]均為循證指南。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入指南的一般情況 納入的7 篇CPGs 中1篇[18]來 自 中 國，3 篇[20,23?24]來 自 英 國，3 篇[19,21?22]來 自 美國，CPGs 的制定機構均是權威的艾滋病協會，納入的CPGs 均 為 循 證 指 南。5 篇[19?21,23?24]主 要 內 容 是HIV 感染者/AIDS 病人抗反轉錄病毒治療，2 篇[18,22]主要闡述HIV 感染者/AIDS 病人的護理與照顧。納入指南的一般資料見表1。

表1 納入指南的一般資料

2.3 納入指南的AGREE Ⅱ評價結果 ①范圍和目的：7 篇指南在此維度上的標準化總分為72.22%～91.67%，標準化得分的中位數為88.89%，全距為19.45%，得分較一致。②參與人員：7 篇指南在此維度上的標準化總分為65.28%～92.59%，標準化得分的中 位 數 為83.33%，全 距 為30.31%。5 篇 指 南[18,20?21,23?24]清晰陳述了收集目標人群和選擇意愿的方式，關于目標人群的界定，7 篇指南均有明確闡述了指南的適用人群及如何使用指南。③嚴謹性：7 篇指南在此維度上的標準化總分為54.17%～89.13%，標準化得分的中位數為65.63%，全距為34.96%。僅有2 篇指南[20,24]在8 個條目上都很嚴謹，最后標準化得分分別為87.50%、89.13%。1 篇指南[21]缺乏系統檢索證據的步驟，2 篇 指 南[19,22]缺 乏 指 南 更 新 步 驟，3 篇 指 南[19,21?22]缺乏臨床專家和病人對指南評價步驟。④清晰性：7 篇指南在此維度上的標準化總分為55.56%～91.67%，標準化得分的中位數為85.19%，全距為36.11%，在本維度的得分普遍較高。⑤應用性：7 篇指南在此維度上的標準化總分為43.06%～79.17%，標準化得分的中位數為64.58%，全距為36.11%，1 篇指南[18]未闡明應用于實踐的推薦建議和(或)工具以及形成推薦建議中需要的相關資源，另1 篇指南[23]未闡述應用過程中的促進、阻礙因素和推薦建議。⑥獨立性：7 篇指南在此維度上的標準化總分為0.00%～93.75%，標準化得分的中位數為75.00%，全距為93.75%。1 篇指南[23]在此領域的得分為0，該指南未明確闡述贊助單位的觀點對指南內容的影響，以及未公開指南制定小組成員的利益沖突，2 篇指南[21?22]未提及贊助單位的觀點不影響指南的內容。⑦CPGs 的總體評價：納入的7 篇指南均滿足4 個以上維度標準化得分均≥60%，總體評價均為推薦。納入指南的AGREEⅡ評價結果見表2。

表2 納入指南的AGREEⅡ評價結果

3 討論

3.1 納入指南的一般情況分析 CPGs 是臨床護理人員提高護理質量的常用工具之一，因此CPGs 質量的高低十分重要[25?26]。本研究結果表明，該領域的CPGs質量較好，總體評價均為推薦。3 篇CPGs[19?20,24]的各個維度的得分均≥60%，質量較高，其發布機構分別為American Medical Association、British HIV Associa?tion、National Institute for Health and Clinical Excel?lence，均為權威的專業協會，其制定過程規范。6 個維度中，得分較高的是范圍和目的、參與人員、清晰性維度，指南的應用性以及編輯獨立性得分較低，這與Wu等[27]的研究結果部分類似。本研究發現，關于艾滋病CPGs 的主要問題有：①CPGs 的應用性和編輯獨立性維度得分低；②多數CPGs 未能征求病人的意見和建議；③大多數指南沒有清楚闡述檢索證據的方法和標準。因此，未來的指南制定者應更加關注這些問題。

3.2 納入指南的內容分析

3.2.1 影響服藥依從性的因素 對服藥依從性不良的影響因素從知識缺乏、藥物因素、社會經濟需求未滿足、心理社會因素、日程安排復雜、臨床信息難以獲得以及衛生系統層面來考慮。知識缺乏主要是指病人對耐藥性及服藥依從性的關系認識不足；藥物因素主要包括藥物不良反應復雜嚴重、服藥粒數過多以及服藥方案復雜導致病人服藥依從性降低；社會經濟需求未得到滿足是指病人無法滿足自己最基本的生活需求，缺乏財政資源或醫療保險，無暇顧及服藥；心理社會因素主要是指病人害怕被歧視，有恥辱感以及缺乏社會支持；日程安排復雜主要包括生活忙碌，生活方式不規律；臨床信息難以獲得主要是指看診時間有限，難以獲得處方或安排預約的過程煩瑣復雜；衛生系統方面主要是指病人對醫護人員的低信任度和醫患關系、護患關系不良，對醫院以及醫療事業滿意度低。

3.2.2 評估服藥依從性的方法 評估藥物依從性的方法主要有病人自我報告、藥房記錄數據、藥丸計數、電子測量裝置、病毒載量監測等。病人自我報告評估藥物依從性是最常用的方法；藥房記錄數據包括開藥記錄和輸液記錄；電子測量裝置是一種成本較高的依從性監測方法；病毒載量抑制是服藥依從性監測的最可靠指標。

3.2.3 提高HIV 感染者/AIDS 病人服藥依從性的措施 提高服藥依從性的措施具體包括：①為病人提供一個可訪問、可咨詢的平臺，建立良好的醫患關系、護患關系，增加病人的信任度，使病人了解耐藥性以及藥物依從性的關系；②提供社會支持及病人所需資源，在堅持治療方面遇到困難的個人，應該從同伴或相關社會組織中獲得額外的支持；③關注病人的想法，讓病人參與ART 方案選擇，簡化藥物劑量；④評估每次門診就診時的依從性，包括病毒載量監測、行為評定量表、自我報告等；⑤鼓勵病人記錄服藥情況，病人可采用定鬧鈴等方式提醒服藥，鼓勵病人監測病情；⑥衛生保健提供者隨時與病人保持聯系，可采用短信提醒提醒病人服藥；⑦基于網絡或者與病人進行面對面的認知行為干預；⑧使用社區資源來支持依從性，包括社區護士、社區工作者、家庭、同伴倡導者等；⑨確定不良依從性的類型和原因，并找出提高依從性的方法。

3.3 研究的局限性 本研究僅納入語種為中文或英文的指南，而且篩選文獻時有2 篇文獻無法獲取全文而排除，因此存在一定的選擇性偏倚。此外，本研究僅納入了循證指南，未納入專家共識的指南，且AGREEⅡ評價工具存在一定的主觀性，對指南質量評價后得出的結果并不完全等同于指南的真實質量。

3.4 對未來研究的建議 本研究納入的1 篇指南[18]來自國內的CPGs 為學位論文，目前我國國內尚無專業協會或者權威組織出臺的艾滋病CPGs，僅有1 篇專家共識[3]，應根據我國國情制定適合我國的本土化指南。近年來，我國HIV 感染者/AIDS 病人抗病毒治療服藥依從性管理相關的原始研究以及系統評價文獻增多，加之護理學科的快速發展和專科護理的日益成熟為我國指南的制定提供了良好的資源[28?29]。另一方面，我們應借鑒國外高質量的CPGs 進行本土化實踐，在臨床實踐中發現及改變與我國國情不符之處，盡快制定出本土化指南，使其盡早指導臨床醫護工作，不斷提高醫護的服務質量。

4 小結

本研究納入7 篇與HIV 感染者/AIDS 病人抗病毒治療服藥依從性管理相關指南，雖然數量較少，但也不乏高質量的CPGs。通過對CPGs 的質量評價和內容分析，發現目前我國現階段艾滋病CPGs 的總體質量未達到最佳水平，指南制定人員應著重關注應用性和編輯獨立性維度。