胸部CT 斷層掃描在肺癌病人預測PICC置入長度中的應用

汪 蕾，夏廣惠，薛 靜，田宇燕，萬光藝

（南京市胸科醫院，江蘇210029）

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)是臨床常見一種操作，指由外周靜脈穿刺置管[1?2]，適用于需要反復輸入各類藥液，如低滲或高滲、發泡劑、刺激性藥物以及全胃腸外營養液等病人[3]。因其操作簡單、安全、留置時間長，可由護士單獨操作，具有安全、方便、舒適等優點廣泛應用于臨床[4]。美國靜脈輸液護理學會(INS)推薦PICC 尖端應位于上腔靜脈內，尖端最佳位置是靠近上腔靜脈與右心房交界處[5]。Claasz 等[6]于2007年回顧性分析了200 例懷疑肺栓塞病人的胸部增強CT 片，并利用軟件將影像片重塑為三維立體圖像，對上腔靜脈的位置進行了全方位的測量，包括上腔靜脈的長度、Louis 角、第2 肋間隙、第3 肋和第3 肋間隙等體表標記與上腔靜脈間的對應關系，結果發現體表標志與上腔靜脈對應的關系不完全一致。因此，PICC 置管過程中利用體表標記定位不能適合每位病人，而多層螺旋CT 提供了強大的血管成像功能[7],可以精確測量胸鎖關節距心影右上緣垂直距離（CAJ），這一精確數值可以指導臨床置管護士準確地將PICC 尖端置入至靠近上腔靜脈與右心房交界處。針對我院收治的肺癌病人，在確診時均已進行CT 檢查,在不增加病人費用及輻射的前提下，對病人原始資料進行收集。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016 年8 月—2018 年8 月我院收治的60 例肺癌病人，均經病理診斷為肺癌。納入標準：①長期住院需要靜脈輸液治療或化療的病人；②年齡25～75 歲；③無嚴重心、肝、腎等疾病；④自愿參加研究；⑤符合PICC 置入的病人；⑥近1 個月內在我院有過CT 拍攝史。排除標準：①有心血管疾病的病人；②大量胸腹腔積液、氣胸的病人；③對硅膠管道材料有過敏史；④上肢或胸部有放射治療史；⑤不能平臥，置管上肢不能完全外展的病人；⑥上腔靜脈壓迫的病人；⑦有全肺葉切除的病人。其中男40 例，女20 例，年齡25～75 歲，平均64.5 歲，無置管相關的禁忌證。將病人按隨機數字表法分為觀察組30 例和對照組30 例，兩組病人的年齡、性別、身高、體重比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 操作人員 兩組置管人員均由兩名省級靜脈治療專科護士擔任，1 名負責置管,1 名負責協助置管，保證置管的同質化操作。導管定位由1 名放射科主管技師(12 年放射診斷經驗)在東軟PACS 工作站打開觀察組病人圖像，選擇圖像行三維重組，讀取病人的數據。

1.2.2 置管方法 兩組病人均采用美國巴德公司生產的單腔三向瓣膜式PICC 導管，硅膠材質，規格為4 Fr，長度為60 cm。兩組共4 名操作者均是省級靜脈治療專科護士，兩組病人均采用超聲引導下塞丁格技術進行，置管過程中使用的為同一臺視銳5 的血管B 超機。對照組：采用體外測量方法，即病人平臥位，外展手臂90o，采用從穿刺點至右胸鎖關節再向下反折至第三肋間的體外測量法。觀察組：調取病人在我院拍攝的CT 資料，由我院放射科固定專職人員調取病人的影像資料，在CT 上測量右胸鎖關節至心影右上緣垂直距離，記錄數值。該組病人平臥位，外展手臂90o，置管護士測量從穿刺點至右胸鎖關節的數值，加上CT 測量的CAJ 數值。置管結束后行胸部X 線攝片對導管進行定位。

1.3 判定標準 氣管隆突下0.9～2.1 個胸椎單元數可以作為上腔靜脈下1/3 段的參考范圍，該標準在100例CT 掃描定位圖上判斷PICC 最佳位置的準確性為92%[8]。考慮到接受PICC 置管病人每日大部分時間保持直立體位或平臥位，所以對PICC 導管末端的判定均是X 線定位以靜止直立正位胸片影像為判斷依據。該研究以一次穿刺成功為準，比較兩種方法對導管末端位置預估的準確率。

1.4 觀察指標 觀察并記錄兩組置管后1 周內穿刺處機械性靜脈炎發生率、導管一次性到位率、病人對護理工作的護理技術的滿意度。①機械性靜脈炎發生率：靜脈炎診斷標準依據2011 版美國INS 靜脈治療護理實踐標準。②尖端位置的到位率：以一次放管尖端到達最理想位置，不需要第2 次調整為到位。③病人滿意度：采用病人對護理工作滿意度第三方調查表[9]，記錄病人對置入PICC 相關護理技術操作的滿意程度，分為滿意、比較滿意、不滿意。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0 軟件進行統計處理，計數資料比較采用χ2檢驗，定量資料比較采用t檢驗。

2 結果

對照組中有12 例發生位置過深，4 例發生位置過淺，剛到氣管隆突處，其中經過二次調整成功14 例，但其中1 例血管痙攣未調整成功置管失敗，1 例血管反復調整不成功，修剪為中長導管使用，對照組一次尖端到位率為46.7%。觀察組中有4 例發生血管異位，后經調整后3 例成功，1 例因其血管問題修剪為中長導管使用，其他26 例均到達理想CAJ 位置，一次尖端到位率為86.7%。其他詳見表2。

表2 兩組病人各項觀察指標比較

3 討論

目前隨著靜脈治療的發展，國內很多學者采用各種體表預測量聯合X 線定位法來明確導管尖端位置[10]，為避免體表測量的誤差，國外已使用心電圖定位法確定導管的最佳位置，國內也有部分醫院已開展該項技術[11]，但尚未全面開展。但該項技術對于心電圖有P 波的病人，可用來指導置管操作和預測導管尖端位置，但對于P 波無法引出的病人仍有局限性[12]。鑒于目前各種PICC 預測中存在的問題，我科利用病人原有的CT 影像學資料，不增加病人的費用及再次輻射，很好地為一些特殊人群精準測量導管的長度，增加病人的舒適度，減少病人的費用。本研究結果顯示，兩組病人一次尖端到位率、機械性靜脈炎發生率、滿意度比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。該項測量方法對于一些特殊疾病的病人，可以做到精確測量。因為有些病人由于疾病因素造成脊柱側彎和肋間隙的增大或變小，胸部體表面積的測量不能滿足這部分人群的需要。對于這些有特殊需要的人群及特殊的科室，如肺癌病人和在我院置管并有CT 拍攝史的病人，可以臨床使用。