64排螺旋CT成像在肝癌患者介入治療與治療指導的應用價值研究

潘曉奇 毛家仁 譚仲俊

肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是一種常見的惡行腫瘤，根據其臨床表現可分為原發性肝癌和繼發性肝癌。原發性肝癌病因和確切分子機制尚缺乏定論，臨床研究認為原發性肝癌的發生是多因素、多步驟作用的復雜過程，受環境和遺傳雙重因素影響。流行病學顯示，乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒以及飲水污染、肝硬化、酒精和微量元素等均和肝癌發病相關。繼發性肝癌則可通過不同途徑，包括血液、淋巴液轉移等或者直接浸潤肝臟而致病。無論原發性還是繼發性肝癌均會對患者身體產生較大損害，若未及時治療甚至還會威脅患者生命健康[1]。介入治療泛指在不開刀暴露病灶的情況下，在血管或者皮膚作微小通道或經人體原有通道，利用影像設備的引導對病灶局部進行治療的方法，根據美國國家綜合癌癥網(national comprehensive cancer network，NCCN)癌癥治療指南，介入治療已成為中晚期肝癌的首選治療方式[2]。但臨床長期實踐發現，肝癌存在豐富的肝外動脈供血，若其處理不當則很難達到預期治療效果[3]。本研究通過64排螺旋CT掃描對其腫瘤內外供血動脈表現進行三維重建，并和血管造影進行對比，分析其對介入治療的治療價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取于2015年1月至2017年12月就診于丹陽市人民醫院的100例肝癌患者，并經臨床病理和影像學檢查確診。其中男性82例，女性18例；年齡39～83歲，平均年齡(63.12±2.73)歲；腫瘤類型中巨塊型46例，彌漫型11例，結節型53例，直徑范圍4～18 cm，平均直徑(8.15±0.43)cm。所有患者、家屬對本研究均知情同意，并簽署知情同意書。本研究已獲醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①依據中國抗癌協會肝癌專業委員會2002年制定的《原發性肝癌的臨床診斷與分期標準》[4]中關于原發性肝癌的相關診斷標準確診；②均簽署知情同意書；③未出現其他疾病。

(2)排除標準：①出現其他并發癥；②未被確診；③不同意參與本研究。

1.3 儀器設備與試劑

OptimaCT 64層螺旋CT掃描機(美國通用電氣公司)；ANT065115型高壓注射器(深圳安特醫療股份有限公司)；非離子造影劑(廣州先靈藥業有限公司)；AW4.3工作站(美國通用電氣公司)。

1.4 檢查方法

(1)取常規64層螺旋CT掃描機和高壓注射器，將80 ml非離子造影劑歐乃派克經患者前臂靜脈注入，完成后再次注入30 ml生理鹽水，速率3～4 ml/s，指導患者平靜呼吸并于其吸氣末對其進行掃描，范圍至患者隔上到腎下極，全視野軸位螺旋式掃描，旋轉速度為0.5 s/360°，X射線球管每轉1周沿Z軸覆蓋范圍40 mm。

(2)掃描參數：電壓120 kV，電流200～300 mA，矩陣512×512，重建層0.625 mm。掃描延遲時間動脈期為25～30 s、門靜脈期為55～60 s，延遲期為180 s。掃描完成后以AW4.3工作站及其相關軟件對圖像進行重建，分析患者圖像最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)和容積再現技術(volume rendering techniques，VRT)?；颊咴趫D像重建7 d后再次進行血管造影檢查和介入治療。

1.5 介入治療方案

以股動脈常規穿刺后，對患者實施肝動脈插管，首先灌注50～100 mg奧沙利鉑，然后以表柔比星10～30 mg或者吡柔比星10～30 mg聯合或者單用碘化油栓塞治療，待腫瘤染色消失后停止栓塞，視情況使用明膠海綿栓塞血管。

1.6 觀察與評價指標

根據計算后處理生成所選感興趣區域(region of interest，ROI)的時間-密度曲線和表示腹部器官血流的灌注圖，包括患者肝血流量(blood hepatic flow，BF)、血容量(blood volume，BV)、平均通過時間(mean transit time，MTT)、毛細血管通透性(capillary permeability，CP)和肝動脈灌注指數(hepatic artery perfusion index，HAPI)以及肝動脈分數(hepatic artery fraction，HAF)；以此評價肝癌介入治療前后的血流動力學狀態。其中VRT技術以血管生長技術重建追蹤顯示，包括腹腔動脈、腸系膜上動脈、隔動脈、門靜脈和右腎動脈等，將重建圖像按照不同角度和方位進行旋轉觀察，以各分支血管參與腫瘤供血解剖細節最佳為記錄。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 影像表現分析

(1)100例患者經VRT重建均能清晰顯示腹腔動脈、肝左動脈、脾動脈、胃左動脈、肝固有動脈、肝左右動脈和胃十二指腸動脈等；而利用多角度、多方位旋轉圖像觀察發現，其腫瘤肝內外供血動脈氣源、走行與血管造影結果相符。

(2)掃描結果發現，腹腔動脈和腸系膜上動脈共干4例，右肝副動脈發自腸系膜上動脈3例，肝右動脈發自腸系膜上動脈14例，胃十二指腸動脈2例，左肝副動脈發自腸系膜上動脈11例，肝右動脈和總動脈并發腹腔干3例，肝固有動脈和腸系膜上動脈分支形成血管4例，其中2例患者腹腔動脈開口后完全閉塞，其腸系膜上動脈分支和肝固有動脈基本吻合，以致于形成替代腹腔動脈。腫瘤至肝左右兩側動脈供血12例(圖2A～D)。此外，57例患者腫瘤存在肝外供血，包括巨塊型31例，彌漫形14例和結節型12例。圖像共發現52條供血動脈，包括右隔21條，胃左動脈16條，腸系膜上動脈7條，左隔4條，網膜動脈分支3條，右側胸廓內動脈2條，右腎4條。肝臟腫瘤肝內外供血動脈掃描結果見圖1和圖2。

表1 介入治療前后灌注參數對比(±s)

注：表中BF為肝血流量；BV為血容量；MTT為平均通過時間；PS為表面通透性；HAF為肝動脈分數

圖1 肝臟腫瘤肝內外供血動脈腫瘤血管掃描影像

圖2 肝臟腫瘤肝內外供血動脈腫瘤供血和動脈造影圖像

圖3 CT動態強化掃描及灌注圖像

(3)動態強化掃描顯示，100例癌灶區其動脈區呈現不同程度強化，其中52例可見明顯供血動脈，門脈期呈現為低密度灶，25例患者液化壞死區未見強化現象。灌注表現中，97例患者腫瘤組織在BF圖、HAF和MTT圖上顯示為高灌注區，而3例顯示為低灌注區，中心壞死區域無明顯血流灌注。48例BV圖和背景肝組織灌注無明顯差別，21例明顯增高，31例減低；87例表面通透性(permeability surface，PS)圖和背景肝組織有明顯差別，而13例表現無明顯差別。CT灌注動態強化掃描見圖3。

2.2 介入治療前后灌注參數分析

肝癌介入治療后BF、BV、PS和HAF值顯著高于治療前，其差異有統計學意義(t=26.891，t=6.736，t=8.241，t=12.108；P＜0.05)，而MTT和腫瘤直徑治療前后的比較，差異無統計學意義(t=0.755，t=1.334；P＞0.05)；介入治療后患者BF、HAF值明顯高于正常肝組織且BV、MTT和PS值低于正常肝組織(t=8.065，t=22.645，t=6.414，t=16.818，t=22.138；P＜0.05)，見表1和表2。

3 討論

原發性肝癌早期無特異性癥狀，臨床早期診斷極易出現誤診和漏診的現象。而隨病情遷延，肝癌在中晚期的時候可出現肝區疼痛、腹脹、消瘦和納差等癥狀，而部分患者還可出現黃疸和腹瀉等。但中晚期肝癌治療難度極大，既往臨床針對肝癌的治療多以手術為主，但手術多面向早期肝癌患者，對于中晚期肝癌患者無明顯作用[5]。因此，肝動脈介入栓塞術成為非手術治療的主要手段。但臨床發現，介入治療的優劣和腫瘤供血動脈的走行以及插管是否順利有著很大的關系。一般情況下，腹腔動脈開口處多為腹主動脈左前壁，部分位于左側壁。而本次研究中患者腹腔動脈開口偏向于左側54°左右，該類患者其肝管進入目標血管難度較大[6]。此外，若腹腔動脈和腹主動脈之間夾角變小同樣會增加進入血管難度。螺旋CT雖能夠準確的顯示腹腔動脈及其分支走行和解剖結構，但實施上述操作會在一定程度上增加手術操作時間和對比劑的用量，甚至還會因某些原因更換導管[7]。

表2 介入治療后灌注參數值與正常組織對比(±s)

表2 介入治療后灌注參數值與正常組織對比(±s)

注：表中BF為肝血流量；BV為血容量；MTT為平均通過時間；PS為表面通透性；HAF為肝動脈分數

既往研究發現，多重供血是目前導致肝癌栓塞不徹底以及病情復發的主要因素。本研究中共發現57例患者腫瘤存在肝外供血(57.00%)，最常見于右隔下動脈。傳統介入治療血管造影步驟多以腹主動脈開始經腹腔動脈、腸系膜上動脈、選擇性肝動脈以及腹腔動脈，最后于肝總動脈結束。但以上操作程序均耗時較長且造影劑的使用和輻射量過大，對于患者預后改善有著重要的影響[8]。而64層螺旋CT具備時間分辨快、空間分辨高的特點且其層厚較薄，一般情況下行常規肝臟增強掃描即能對動脈期血管走行和氣源進行顯示，進而使介入醫師在術前能夠及時的掌握患者腫瘤內外供血情況，并根據不同情況選擇合適的導管和材料，對于減少手術時間和降低漏栓有著重要意義[9]。而分析肝癌患者介入治療后的灌注特點發現，介入治療不僅可以提高化療藥物局部濃度，還能直接阻斷對腫瘤的供血。其中，碘油沉積可緩慢的釋放抗癌藥物并在一定程度上誘導癌細胞凋亡[10]。此外，通過測量和灌注值對腫瘤內不同區域的血供分析提高了臨床判定的準確性和客觀性。本研究結果顯示，介入治療后碘油沉積不均勻其腫瘤組織區域BF、BV和HAF顯著降低，而其中以BF下降最為明顯，表明隨著肝動脈血管灌注的降低，肝動脈供血比例也會相應減少。而無碘油沉積區域其BF、BV和HAF也有明顯降低，提示雖碘油和化療藥物未停留于該區域，但其一次性通過同樣會造成腫瘤血管的損傷，甚至降低動脈血流量。

4 結論

本研究結果表明，肝癌介入術后其灌注參數表現和病理改變相符，而BF、BV和HAF可準確的判定介入治療后非碘油沉積區域的血流灌注變化，對于評定介入后療效有著重要意義。64排螺旋CT成像可有效反應介入治理后腫瘤碘油沉積情況，且能夠反應動脈分支起源和走行，對于早期制定介入治療方案和評價術后療效有重要價值。