MRI單次激發快速自旋回波序列及true FISP序列在前置胎盤并胎盤植入的研究*

蒲 偉 曾憲春 劉新峰 王榮品*

前置胎盤是指妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口的狀態。胎盤植入異常(placental implantation abnormality，PIA)是指胎盤絨毛侵入部分子宮肌層，其病理基礎為原發性底蛻膜發育不良，或妊娠后子宮底蛻膜部分或全部性缺乏，胎盤絨毛穿透底蛻膜侵入子宮肌層，甚至穿透漿膜層而侵入周圍臟器，以膀胱、直腸受累最為常見[1-2]。前置胎盤和PIA是產科嚴重的并發癥，常引起大出血，危及產婦及胎兒；兩者又有相似的病因，如不良性生活史、流產及剖宮產率的上升，導致前置胎盤及PIA的發病率逐年上升，臨床上根據前置胎盤及PIA的程度不同，而采取不同的治療措施。因此，對其明確診斷并分型至關重要。本研究旨在分析經手術及病理證實的中晚期前置胎盤并PIA孕產婦患者的MRI表現，對比半傅立葉采集單發渦輪自旋回波(half-Fourier acquisition single-shot turbo spinecho，HASTE)序列和真實穩態快速成像(true fast imaging with steady state precession，true FISP)序列的圖像清晰度，以及對比兩種序列在前置胎盤、PIA、植入深度、子宮結合帶中斷及胎盤內血管影增多增粗的診斷準確率，探討HASTE序列在PIA中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月至2016年3月貴州省人民醫院經手術及病理證實的29例中晚期前置胎盤并PIA孕產婦患者，年齡24～35歲，平均年齡(27.6±2.7)歲；胎齡26～36周，平均胎齡(28±0.5)周。對所有患者均行MRI HASTE序列和true FISP序列檢查。本研究經醫院倫理委員會審核批準，患者自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①經超聲篩查懷疑或肯定為前置胎盤、胎盤植入的孕婦；②愿意做胎兒磁共振檢查的孕婦；③無磁共振檢查禁忌癥。

(2)排除標準：①不愿意或不能配合做胎兒磁共振檢查；②幽閉恐懼癥；③檢查過程中發生嘔吐、頭暈及心悸等不適。

1.3 儀器設備

采用Shympony型1.5 T超導MR設備(德國SIEMENS公司)；Acuson X300PE型B超(德國SIEMENS公司)。

1.4 檢查方法

(1)MRI掃描：Shympony型1.5 T超導MR，以HASTE序列及true FISP序列行冠狀位、失狀位及橫斷位掃描胎盤全貌和胎兒顱腦檢查。

(2)掃描參數：①HASTE序列，重復時間(repetition time，TR)為1500 ms，回波時間(echo time，TE)為95 ms，視野(field of view，FOV)為380×380，激勵次數(number of excitation，NEX)為1次，層厚為4 mm，層間距為1 mm，翻轉角為170°；②true FISP序列，TR為3.5 ms，TE為1.5 ms，FOV為400×300，NEX為1次，層厚為4 mm，層間距為1 mm，翻轉角為60°。

1.5 圖像評價指標

(1)閱片：由3位經驗豐富的副主任職稱以上醫師分別對圖像清晰度做出評價，評分標準為清晰2分，欠清晰1分，模糊0分，取其平均值。分別對前置胎盤的診斷、胎盤植入(胎盤突入子宮肌層、子宮結合帶中斷、胎盤內血管影增多增粗)進行雙盲讀片。

(2)圖像評分標準：①2分，胎盤內部細微結構顯示清楚，與周圍結構可清晰區分；②1分，胎盤內部結構顯示欠清，與周圍結構大致可區分；③0分，胎盤結構顯示模糊，與周圍結構間區分不清。

(3)征象顯示率：計算和比較HASTE序列和true FISP序列對PIA(胎盤突入子宮肌層、子宮結合帶中斷、胎盤內血管影增多增粗)各征象的顯示率，比較兩種序列圖像的間接征象和直接征象。①間接征象，包括胎盤實質信號不均勻、胎盤內見條狀低信號帶、胎盤內血管影異常增粗增多[3-4]；②直接征象，包括子宮結合帶中斷(胎盤粘連)、胎盤組織侵入子宮肌層(PIA)、胎盤侵及漿膜層及周圍器官(穿透性胎盤)[5]。

1.6 統計學方法

采用SPSS17.0軟件對數據進行分析，圖像優良率及各MRI征象數據均以率(%)顯示，比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圖像清晰度比較

HASTE序列圖像清晰度占比為88.9%，均顯著高于true FISP序列(72.6%)，其差異有統計學意義(x2=5.032，P＜0.05)，見表1。

表1 29例患者HASTE序列與true FISP序列圖像清晰度比較[例(%)]

2.2 胎盤植入分析比較

HASTE序列在PIA顯示中，胎盤突入子宮肌層、子宮結合帶中斷的顯示率顯著高于true FISP序列，在胎盤內血管影增多增粗顯示率低于true FISP序列，差異有統計學意義(x2=4.380，x2=6.007，x2=5.228；P＜0.05)，見表2。

表2 29例患者HASTE序列與true FISP序列顯示PIA比較[例(%)]

2.3 病例分析

(1)患者24歲，孕34周，B超提示中央型前置胎盤，true FISP序列失狀位、橫斷位提示：中央型前置胎盤合并PIA(胎盤突入子宮肌層)，植入節段為子宮右后下壁，長約12 mm，植入深度約5 mm，未穿透漿膜層，見圖1。

圖1 true FISP序列中央型前置胎盤并PIA MRI圖像

(2)患者35歲，孕36周，B超提示邊緣性前置胎盤，胎盤植入可能，HASTE序列失狀位、冠狀位顯示子宮下壁胎盤粘連，累及節段約19 mm，見圖2。

圖2 HASTE序列邊緣型前置胎盤并胎盤粘連 MRI圖像

(3)患者29歲，孕37周，B超提示中央型前置胎盤，胎盤植入可疑，HASTE橫斷位、失狀位提示中央型前置胎盤并子宮左后壁胎盤植入，植入節段長約14 mm，植入深度約5 mm，見圖3。

圖3 HASTE序列中央型前置胎盤并PIA MRI圖像

3 討論

近年來，胎兒MRI技術發展迅速，各種成像技術越來越成熟，可在一定程度上彌補超聲檢查的不足，且因MRI檢查無電離輻射，軟組織和空間分辨率高，胎兒MRI越來越受到臨床重視。超聲以其操作方便、實時等優點成為診斷PIA的首選方法，但其自身也有一定局限性，如超聲的組織分辨率及空間分辨率相對較低，且對孕婦體型肥胖、羊水過少、腸道氣體較多、胎盤位于子宮后壁等病例顯示效果欠佳，這些因素均不同程度影響了圖像質量和診斷結果。MRI可通過不同序列顯示不同的組織成分，具有良好的組織分辨率和空間分辨率，成像范圍大，受上述因素影響較小，且對子宮后壁的PIA顯示明顯優于超聲。胎動在孕齡中期29～38周最頻繁，妊娠后24周期間，胎兒運動明顯減少[6]。胎動頻繁時用MR快速成像HASTE、true FISP序列掃描會有事半功倍的效果。隨著胎兒漸長，胎動于30～32周達高峰，如此頻繁的胎動需要行MRI檢查，而HASTE 序列采集速度快，對胎動相對不敏感，產生偽影較少，MRI的檢查時間比超聲檢查時間短。

HASTE序列在胎兒檢查中具有較好的優勢。該序列是快速T2WI序列，一個掃描序列只需10 s左右即可完成，極大縮短成像時間，明顯減少胎動偽影。該序列在一次激勵脈沖后使用128個180°聚焦脈沖，采集128個回波信號填寫在240×256的K空間內。HASTE序列具有TSE序列T2WI的特征，每幅圖像僅需一次激勵便可完成數據采集，高速采集可凍結呼吸及其他生理性運動，因此該序列多用于有生理性運動器官的T2WI，HASTE序列中使用很長的回波鏈，極大縮短掃描時間，信號采集速度快，單層成像時間＜1 s，即使不屏氣也幾乎無運動偽影[7]。HASTE序列還有一個特點是采用單次激發，消除T1成分對圖像的干擾，可進一步增加實性病變與富水病變的T2對比。由于中晚期孕婦本就不能久臥，磁共振室相對比較封閉，磁體孔徑小，掃描過程中噪音比較大，又因在MRI檢查過程中胎兒會在母體內活動，故需快速完成檢查。而HASTE序列由于掃描時間快，無需屏氣，一個序列掃描完成只需16 s，且能得到無偽影的任一方位的清晰圖像，對于胎兒MRI檢查是其優勢。妊娠晚期胎頭入盆后超聲觀察顱內解剖結構較局限，后顱窩病變顯示不清，微小的腦實質異常通常在超聲中不易看到，對于顯示含水較多的側腦室和后顱窩病變有很大優勢；對胎兒側腦室增寬、大枕大池、透明隔間腔及小腦病變的診斷要優于超聲。

前置胎盤MRI表現。根據胎盤邊緣與宮頸內口的關系，目前臨床上將前置胎盤分為4種類型：①完全性前置胎盤，又稱中央性前置胎盤，宮頸內口完全被胎盤組織所覆蓋；②部分性前置胎盤，只有部分宮頸內口被胎盤組織覆蓋；③邊緣性前置胎盤，胎盤邊緣達到或接近宮頸內口，但未覆蓋宮頸內口；④低置胎盤，胎盤位于子宮下段，胎盤邊緣距宮頸內口＜2 cm。由于胎盤本身含水量較多，MR成像在T2WI上顯示胎盤結構較好。宮頸分為3層結構，為子宮體3層結構的延續，影像學圖像固定，不隨月經周期改變。外層為子宮肌外層呈中等信號，中間為子宮肌內層(連接帶)呈明顯低信號，內層代表宮頸管黏膜層及宮腔內的黏液成分，呈高信號。矢狀面T2WI序列是觀察前置胎盤最佳序列，尤其是位于后壁的胎盤，胎盤下緣與宮頸的位置關系明確。當胎盤邊緣與宮頸口關系不明確時，應結合冠狀面及橫斷面圖像全面觀察以做出正確診斷，各型PIA的MRI征象如下。

(1)粘連型PIA：主要依據間接征象和臨床病史。MRI表現為胎盤附著面子宮肌層受壓變薄，中層擴張血管受壓減少或消失，肌層的連續性完整，在胎盤附著的基底部可見少量擴張的流空血管，胎盤與肌層交界面毛糙，本研究1例結節狀膨出與植入型相似，區別在于肌層連續，且無異常信號。

(2)植入型的直接征象：主要是胎盤附著面對應的低信號肌層內出現異常高信號。根據本研究設置的觀察標準，29例中有24例低信號肌層內出現異常高信號，基本與Leyendecker等[8]報道相同，另外5例表現為胎盤與肌層邊界毛糙或細顆粒狀。在臨床中經常可見胎盤基底面毛糙，流空血管是其原因之一，胎盤壓迫后血流緩慢也可使胎盤表面出現高信號的顆粒，MRI切面對晚孕宮壁和胎盤而言，多數是斜切面，存在部分容積效應，因此，將毛糙列為植入型的可靠征象存在難度。PIA由淺入深，從毛糙至顆粒狀、尖角狀逐漸明顯，但程度上難以把握和描述，需積累更多病例總結分析。胎盤結節狀膨出是植入型比較常見的征象，本研究中5例存在該征象，反映胎盤質地更加不均，呈多發塊狀或結節狀，且擠壓肌層，導致肌層菲薄，甚至漸進性消失。本研究表明，PIA征象是植入型重要的間接征象，如結節狀胎盤嵌入在肌層內，才列為直接征象，二者有時不易區別。上述這些可能與文獻報道MRI診斷的靈敏度和特異度相差較大有關。根據本研究中手術所見和病理結果，植入型的范圍和程度存在較大區別，面積大和植入深直接征象較明確；對于較淺肌層植入，仍難以與粘連型鑒別，只是間接征象較明顯。

(3)穿透型的特異性征象：表現為子宮壁低信號肌層中斷和胎盤塊狀突出，為高信號的胎盤突出于肌層的輪廓外，相鄰低信號肌層突然中斷，本研究無此病例。此外，穿透型胎盤植入可以侵犯盆腔臟器，尤其是膀胱。膀胱形態異常可以是胎盤和孕期子宮擠壓所致，也可為胎盤侵襲，關鍵是判斷膀胱壁有無受累。有文獻報道，胎盤植入膀胱壁后壁及粘連、牽拉等使后壁呈尖角狀突起，稱“帳篷征”[9]。因此，在關注膀胱形態的同時，更應重視肌層的信號，有助于正確診斷和臨床及時決定手術時間和方案，避免突發的子宮破裂。

4 結論

HASTE序列與true FISP序列均能顯示胎盤植入的各種征象，而HASTE序列用于重點觀察胎盤植入的征象，判斷胎盤植入的部位及深度；true FISP序列用于發現胎盤信號變化，重點觀察胎盤成分結構、增多增粗血管等。因此，兩者聯合可以更好地提高前置胎盤并PIA診斷的準確率。