基于患者價值的遠程醫療體系構建對肝癌患者行為意向及決策參與滿意度的影響*

趙媛媛 宋瑞鵬 麻 勇* 王 鍵

患者的診療及安全問題在接受醫療服務全過程具有重要意義，最好狀態為醫療服務全過程盡可能不發生任何差錯及不良事件，避免對患者心理功能及生理功能帶來影響[1]。2006年，世界衛生組織(World Health Organization，WHO)指出，在以往的醫療服務體系中，若患者能共同參與安全教育以及促進醫療質量改進等行動計劃，能更好地幫助提高醫療服務的安全性，規避醫療風險的同時提高醫療服務質量，但這些行為需要良好且先進的醫療體系完成對患者的宣教、引導與鼓勵[2]。以往臨床工作中所構建的常規醫療體系僅從醫生的角度出發，認為醫生為整個醫療體系中的服務重點，而忽略了患者在整個醫療工作中的重要性[3]。哈爾濱醫科大學附屬第一醫院在傳統醫療體系基礎上將患者價值作為基礎，構建遠程醫療體系，通過圍繞患者價值出發，提出一種新型的遠程醫療體系，擴大醫療服務體系范圍，強調患者在整個醫療體系中的支撐作用[4]。本研究基于患者價值的遠程醫療體系構建，先后對肝癌患者行為意向及決策參與滿意度的影響展開分析，探討該新型醫療體系的構建與應用能否提高肝癌患者的醫療安全行為意向，肝癌患者能否更好地配合治療參與相關工作。

1 研究資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年3月至2019年3月哈爾濱醫科大學附屬第一醫院收治的71例肝癌患者，按照基于患者價值的遠程醫療體系構建前后順序，將2017年3月至2018年3月收治的36例肝癌患者納入對照組，2018年4月至2019年3月收治的35例肝癌患者納入觀察組。對照組中男性19例，女性17例；平均年齡(53.23±3.94)歲；腫瘤平均直徑(5.23±2.09)cm；體質指數(body mass index，BMI)為18.09±2.35；病程(1.81±0.64)年。觀察組中男性21例，女性14例；平均年齡(56.13±4.33)歲；腫瘤平均直徑(5.2 3±2.1 2)c m；B M I 為17.09±2.87；病程(1.76±0.68)年。兩組患者一般資料無明顯差異，具有可比性。全部患者均簽署了知情權同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①病理活檢、影像學檢查和臨床診斷后確診，符合《原發性肝癌診治規范》中相關標準[5]；②肝功能評分均在B級及以上；③患者入院時無肝性腦病及臨床表現；④主動接受肝癌的常規治療(手術、放化療等)。

(2)排除標準：①合并存在意識障礙者；②無溝通交流能力者；③合并患有其他腫瘤性疾病者；④合并肢體畸形性疾病者。

1.3 研究方法

對照組遵循以往常規的醫療體系管理，觀察組構建并實施基于患者價值的遠程醫療體系管理。

(1)基于患者價值的遠程醫療體系設計。以電子病歷(electronic medical record，EMR)的醫院信息系統(hospital information system，HIS)，通過醫院內部網絡將醫院各醫療信息及專家科室的終端進行連接，確保能夠進行相互溝通的HIS之間，通過專有網絡或公共網絡對其進行連接，從而構建出具有雙方協同作用的遠程醫療服務[6-7]。

(2)基于患者價值的遠程醫療體系的網絡信息技術支持。主要分為3個中心：①網控中心，包括綜合網管中心、環境動力監控和保安門禁監視；②數據服務中心，包括數據管理中心、數據采集中心、數據交換中心、數據儲存中心和數據應用中心；③運營維護中心，包括授權認證中心、安全管理中心、資源管理中心、版本控制中心和軟件分發中心。

(3)基于患者價值的遠程醫療體系構建框架。建立多元化的協同診療小組、采用組合式收費模式(按病種以及患者初始狀況)、強化績效評價及成本評估、將診療業務集中在醫療服務鏈的特定環節、利用醫院聯合體或連鎖方式擴充醫療服務地域以及建立完善數字化醫療信息平臺。遠程醫療體系構建框架見圖1，遠程醫療體系網絡結構見圖2。

1.4 觀察與評價指標

對比基于患者價值的遠程醫療體系構建前后肝癌患者的醫療行為意向、安全行為意向以及決策參與滿意度。

圖1 基于患者價值的遠程醫療體系構建框架

圖2 基于患者價值的遠程醫療體系網絡結構

(1)在文獻評閱及專家咨詢基礎上，自制肝癌患者的醫療、安全行為意向調查量表，量表內部一致性Cronbach’s α=0.82，效度為0.84。該量表包括醫療行為意向調查量表和安全行為意向調查量表。醫療行為意向調查量表評價項目包括共同參與意愿(有積極配合醫療相關服務的意愿)和共同參與行為(能夠主動的參與醫療相關服務)兩方面，每方面滿分均為10分，患者結合自身情況給予評分，得分越高表明意向越強；安全行為意向調查量表評價項目包括：①若醫護人員未能在打針、換藥及治療前佩戴帽子、口罩、核查患者身份等行為時，患者能否主動提醒；②若與醫護人員溝通，遇到不懂的醫療安全問題能否主動并反復提問；③是否認為醫療安全僅為醫務人員自身的事情。

(2)采用徐小琳[8]編制的決策參與滿意度量表，量表包括信息(4個條目)、交流協商(4個條目)、決策(3個條目)和總滿意度及總分(5個條目)4個維度共16個條目，均采用Likert法評分(1～5分)，得分越高表明滿意度越高。

1.5 統計學方法

采用SPSS18.0軟件對數據進行統計學分析，計數資料用率(%)表示，行x2檢驗，計量資料以均值±標準差(±s)表示，給予t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究共發放肝癌患者醫療及安全行為意向調查量表和決策參與滿意度量表71份，回收71份，量表有效回收率100.00%。

2.1 兩組患者醫療行為意向比較

醫療行為意向量表中共同參與意愿和共同參與行為評分，觀察組得分均高于對照組，兩組對比差異有統計學意義(t=5.231，t=4.587；P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者安全行為意向比較

安全行為意向量表中，觀察組患者回答若醫護人員未能在打針、換藥及治療前佩戴帽子、口罩、核查患者身份等行為時，患者能主動提醒；若與醫護人員溝通，遇到不懂的醫療安全問題能主動并反復提問；否認醫療安全工作僅為醫務人員自身的事情3項內容的比例均高于對照組，兩組對比差異有統計學意義(x2=6.365，x2=7.227，x2=10.745；P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者醫療行為意向比較(分，±s)

表1 兩組患者醫療行為意向比較(分，±s)

表2 兩組患者安全行為意向比較[例(%)]

2.3 兩組患者決策參與滿意度評分比較

決策參與滿意度量表評分顯示，觀察組的信息、交流協商、決策和總滿意度及信心評分均高于對照組，兩組對比差異有統計學意義(t=5.231，t=4.587，t=6.369，t=3.224；P＜0.05)，見表3。

3 討論

現行的醫療體系當中，患者價值盡管被賦予了高度期望，但目前臨床工作所遵循的醫療體系僅是利用公立醫院資源支撐當今的醫療服務體系，深層次中仍存在著諸多問題尚待解決。由于現行的醫療服務體系中，并未對患者的價值引起足夠的重視，絕大多數患者均認為在醫療當中所有的安全及診療行為均需要醫院全權負責，與其自身并無關系，意識形態較為薄弱，忽略了其應有的價值，且目前所實施的醫療服務體系實施范圍較窄，僅在醫院內形成，未能做出相應的延伸，使得一旦出現診療以及安全方面的問題時，患者本身未能主動參與，甚至退縮等待醫護人員解決。

表3 兩組患者決策參與滿意度評分比較(分，±s)

表3 兩組患者決策參與滿意度評分比較(分，±s)

有研究發現，通過建立可靠且有效的遠程醫療體系不僅能為患者提供多樣化的醫療服務形式及發展途徑，還能增強患者在整個醫療服務體系中的參與感，強調了患者在醫療體系服務中的價值，使患者在醫療服務中的成本、效率、質量、資源獲取以及滿意度等方面的作用明顯提高[9-11]。在優化資源方面，通過構建基于患者價值的遠程醫療體系，能更好地幫助克服目前所存在的醫療資源及專家智力資源分布不均等情況，減少患者在不同醫療體系當中的流動性，使其能在特定的醫療體系范圍內得到診療及預后所需的相關知識，提高工作質量，同時還能快速地對患者提出的疾病疑問等進行快速處理，為部分疑難雜癥給予及時有效處理，提高整體醫療環境下的疾病診療水平[12-14]。尤為重要的是，基于患者價值的遠程醫療體系的構建，可明顯提高患者共同參與醫療服務的吸引力及信任水平，可保證大量患者能主動且積極的參與到醫療服務體系當中，并對患者的醫療及安全行為意向產生出積極且正面的促進作用[15-17]。

本研究結果顯示，基于患者價值的遠程醫療體系構建，觀察組患者醫療行為意向量表中共同參與意愿和共同參與行為評分均高于對照組；觀察組患者在安全行為意向量表中回答若醫護人員未能在打針、換藥及治療前佩戴帽子、口罩、核查患者身份等行為時，患者能主動提醒，若與醫護人員溝通，遇到不懂的醫療安全問題能主動并反復提問，否認醫療安全工作僅為醫務人員自身的事情的患者比例高于對照組，顯示基于患者價值的遠程醫療體系的構建能更好地增強患者的參與感，吸引患者對自身價值重要性的注意，一旦出現診療及安全等問題可引起足夠的重視[18]。觀察組患者決策參與滿意度量表中信息、交流協商、決策和總滿意度及信心評分均高于對照組，顯示基于患者價值的遠程醫療體系的構建能顯著提高患者對此類醫療體系的滿意度，不僅局限于醫院，即便出院之后通過遠程醫療服務系統也可獲得與自身疾病相關的知識，并完成相應的自我監督，提高了患者本身的價值。

4 結論

基于患者價值的遠程醫療體系的構建能明顯提高肝癌患者的醫療及安全行為意向，提高患者的決策參與滿意度；患者能積極配合醫療相關服務，主動參與安全教育以及促進醫療質量改進；臨床工作者可進一步擴大樣本量分析以獲得精確的結論。