老年股骨粗隆間骨折髓內(nèi)固定方法研究進(jìn)展

鄒俊濤，楊盛強(qiáng)，江 杉，劉張冰

（遵義市紅花崗區(qū)人民醫(yī)院骨科，貴州 遵義 563000）

股骨粗隆間骨折（又稱轉(zhuǎn)子間骨折，intertrochan tericfracture，ITF）是指發(fā)生在股骨頸基底至小粗隆以上的骨折，屬股骨近端骨折。好發(fā)于老年患者，常合并不同程度的骨質(zhì)疏松。股骨近端骨折髓內(nèi)固定技術(shù)操作易于掌握，微創(chuàng)，出血少，愈合率高。同時(shí)，由于髓內(nèi)釘?shù)慕酥麽斁哂兄亟ㄍ鈧?cè)壁的作用，顯著增強(qiáng)了骨折近端的穩(wěn)定程度，故對(duì)合并骨質(zhì)疏松的患者，其療效明顯高于髓外固定系統(tǒng)。因而老年ITF的治療首選髓內(nèi)固定技術(shù)。目前常用的髓內(nèi)固定方法有Gamma 釘固定、骨股近端髓內(nèi)釘（PFN）以及股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）固定、聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)(InterTAN)固定等。筆者對(duì)6年來(lái)對(duì)這些方法的研究進(jìn)展作如下綜述。

1 Gamma釘

于1990年開始報(bào)道應(yīng)用于ITF的治療。其結(jié)構(gòu)由髓內(nèi)主釘+頭頸螺釘+遠(yuǎn)端鎖釘構(gòu)成。該裝置中頭釘對(duì)股骨近端骨折塊進(jìn)行加壓，主釘及頭頸釘將股骨頭頸結(jié)合產(chǎn)生較大的應(yīng)力，符合生理負(fù)荷的傳遞，能防止骨折的再次移位；其遠(yuǎn)端兩枚鎖釘固定主釘，避免髓內(nèi)釘下沉、旋轉(zhuǎn)。Gamma釘目前已發(fā)展至第3代，其根據(jù)亞洲人群的體型在前兩代基礎(chǔ)上改進(jìn)而成。Hopp等報(bào)道了InterTAN和第3代Gamma釘治療不穩(wěn)定ITF（AO/OTA 31 A2/A3型）共78例，隨訪20個(gè)月，認(rèn)為功能評(píng)分和并發(fā)癥兩組之間沒(méi)有差別，其中14例InterTAN內(nèi)固定和2例第3代Gamma 釘固定過(guò)程繁瑣，并認(rèn)為這跟骨科醫(yī)生的閉合復(fù)位、拉力螺釘位置等技術(shù)問(wèn)題密切相關(guān)。Pascarella 等通過(guò)不同Gamma釘固定粗隆間骨折術(shù)后并發(fā)癥2000例研究發(fā)現(xiàn)，其中標(biāo)準(zhǔn)Gamma釘為10.73%，轉(zhuǎn)子Gamma釘為9.92%，第3代Gamma 釘為2.92%，因此，第3代Gamma釘對(duì)于治療高齡ITF患者是安全有效的。隨著Gamma 釘臨床應(yīng)用的逐漸增加，其缺點(diǎn)也逐漸顯現(xiàn)，如抗旋轉(zhuǎn)能力差，頭頸釘易穿出股骨頭，遠(yuǎn)端鎖釘處應(yīng)力集中導(dǎo)致鎖釘斷裂甚至骨折等。

2 PFN和PFNA

PFN于1998年在Gamma釘?shù)幕A(chǔ)上針對(duì)其部分缺陷改良而成，其頭頸螺釘改為2枚，加長(zhǎng)了遠(yuǎn)端鎖釘與主釘尾部的距離，其具有滑動(dòng)加壓的作用，同時(shí)加強(qiáng)骨折端的防旋以及抗壓能力。PFN近端較Gamma釘更新的頭頸螺釘結(jié)構(gòu)增加了其把持力，加強(qiáng)了防旋轉(zhuǎn)能力，降低了發(fā)生斷釘、穿出股骨頭等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，加長(zhǎng)遠(yuǎn)端鎖釘與主釘尾部距離的設(shè)計(jì)有效降低了因應(yīng)力集中導(dǎo)致骨折的風(fēng)險(xiǎn)；其特殊結(jié)構(gòu)為不穩(wěn)定型ITF提供了堅(jiān)強(qiáng)的固定。但Yeganeh和Zirngibl等研究發(fā)現(xiàn)，PFN對(duì)于治療穩(wěn)定型ITF而言是可靠的，對(duì)于治療不穩(wěn)定型ITF仍存在如操作困難、斷釘、拉力螺釘切割股骨頸等問(wèn)題，同時(shí)亦無(wú)法避免“Z”字效應(yīng)。PFNA于2004年在PFN基礎(chǔ)上改良設(shè)計(jì)而成，它繼承了PFN的優(yōu)點(diǎn)且生物力學(xué)特點(diǎn)相同。它的頭頸釘采用螺旋刀片鎖定技術(shù)，未鎖定狀態(tài)的螺旋刀片置入過(guò)程中頭端是旋轉(zhuǎn)進(jìn)入的，對(duì)骨質(zhì)起到填壓作用，使其能獲得理想的錨合力；同時(shí)刀片置入并鎖定后其頭頸釘類菱形結(jié)構(gòu)使其不能旋轉(zhuǎn)，使得其與骨質(zhì)錨合更加緊密，不易松動(dòng)退出，因而更適用于合并骨質(zhì)疏松及不穩(wěn)定型的ITF患者。其頭頸釘單螺釘結(jié)構(gòu)也使得操作更加簡(jiǎn)便。較PFN而言，PFNA避免了“Z”字效應(yīng)、置釘困難、拉力螺釘切割股骨頸等缺陷。但PFNA 在亞洲人群ITF的臨床應(yīng)用中存在一些特有問(wèn)題，其原因?yàn)镻FNA是針對(duì)歐美人股骨近端解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的，而亞洲人與之存在差異。為解決這些問(wèn)題，AO于2009年針對(duì)亞洲人股骨近端解剖結(jié)構(gòu)對(duì)PFNA防旋刀片、主釘遠(yuǎn)端等進(jìn)行改良后設(shè)計(jì)出PFNA-Ⅱ，其具有更好的抗切出、抗內(nèi)翻塌陷和抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性以及錨合力，能更好的分散應(yīng)力。Li等報(bào)道了運(yùn)用PFNA-Ⅱ治療163例高齡ITF患者，隨訪15.2個(gè)月，均取得滿意療效。秦宏敏等隨訪了146例行PFNA-Ⅱ治療的70歲以上ITF患者，其術(shù)后1年生存率達(dá)98.6%，表明其達(dá)到了老年ITF的治療要求。據(jù)相關(guān)研究表明，PFNA-Ⅱ相對(duì)于PFNA創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥更少，亦能讓患者早期行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉及下床負(fù)重活動(dòng)，更適合亞洲人群。綜上，PFN及PFNA具有適應(yīng)癥廣、固定可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。因而，從技術(shù)角度，目前對(duì)于老年ITF人群，尤其是伴有骨質(zhì)疏松癥和（或）不穩(wěn)定型的患者，髓內(nèi)固定治療應(yīng)以PFN 或PFNA 為首選；而針對(duì)亞洲人群，PFNA-Ⅱ?yàn)楦玫倪x擇。

3 InterTAN

于2005年設(shè)計(jì)上市，其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是頭頸釘采用聯(lián)合交鎖雙釘裝置，它具有更強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)能力，同時(shí)達(dá)到無(wú)旋轉(zhuǎn)線性加壓，能增強(qiáng)骨折遠(yuǎn)近端加壓固定效果；主釘近端采用類似“四邊形”的特殊結(jié)構(gòu)使其具有更好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，并能對(duì)抗外側(cè)應(yīng)力，增加對(duì)外側(cè)壁的支持作用；主釘遠(yuǎn)端的音叉樣設(shè)計(jì)能有效分散遠(yuǎn)端的應(yīng)力，可減少遠(yuǎn)端假體周圍骨折的風(fēng)險(xiǎn)，還可降低術(shù)后大腿疼痛的發(fā)生率。Zhang等對(duì)174例使用InterTAN 與PFNA-Ⅱ治療的高齡ITF（AO/OTA 3.1A1.1-A2.3型）患者進(jìn)行隨訪40個(gè)月，對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定取出后，股骨近端再次骨折風(fēng)險(xiǎn)分別是0.0%和4.4%,認(rèn)為InterTAN是治療ITF的一種有效并安全的固定方式。Yu等對(duì)使用InterTAN治療的168例ITF患者進(jìn)行1年以上的隨訪，未出現(xiàn)骨折移位、股骨頸塌陷、內(nèi)固定斷裂、繼發(fā)股骨骨折等，認(rèn)為InterTAN適合任何年齡和任何骨折類型的ITF患者。InterTAN具有PFNA-II所不具備的優(yōu)點(diǎn)，其結(jié)構(gòu)上的優(yōu)點(diǎn)使其即使在閉合復(fù)位不理想的時(shí)候也能起到良好的復(fù)位效果，同時(shí)也為早期下地行功能鍛煉提供基礎(chǔ)。

4 結(jié) 語(yǔ)

對(duì)于老年ITF髓內(nèi)固定方法的選擇，臨床醫(yī)師需綜合考慮患者骨折的類型、固定物的生物力學(xué)特點(diǎn)、手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)以及患者的年齡、身體情況與經(jīng)濟(jì)狀況等，以重建患者自身骨骼的原有生物力學(xué)結(jié)構(gòu)和強(qiáng)度為最終目的，選擇一個(gè)最佳的個(gè)性化治療方案。