分期治療眼部堿燒傷的臨床觀察

惠 玲，程 燕，宋金鑫，吳 潔，朱海峰

0引言

眼部堿燒傷屬于常見眼外傷，堿燒傷對眼表組織造成嚴重損傷，導致角結膜上皮壞死缺損、角膜混濁、瞼球粘連等，是臨床上復雜難治的眼病之一[1]， 堿燒傷后經歷急性期、血管新生期及瘢痕修復期，治療目的是盡快使創面愈合、減少并發癥、保護視力，我院2019-01/12收治不同程度的眼部堿燒傷患者124例166眼，分期綜合治療取得較好的療效，結果報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧分析我院2019-01/12收治的眼部堿燒傷患者124例166眼，單眼82例(66.1%)，雙眼42例(33.9%)，其中男105例(84.7%)，女19例(15.3%)，年齡18～72(平均45±7.6)歲。堿燒傷種類：堿性化學劑38例，氫氧化鈉溶液27例，水泥燒傷26例，石灰燒傷25例，速凝劑燒傷8例。受傷后視力：光感17眼(10.2%)，手動24眼(14.4%)，指數37眼(22.3%)，0.1者34眼(20.6%)，0.2～0.4者28眼(16.9%)，0.5～0.8者26眼(15.7%)。眼部其他診斷：角膜上皮損傷、角膜緣干細胞功能障礙、葡萄膜炎、瞼球粘連、白內障、青光眼、假性翼狀胬肉、瞼內翻倒睫。職業類型：農民72例，工人17例，退休4例，其他31例。居住地：陜西77例(西安及關中地區40例，陜南地區24例，陜北地區13例)，甘肅12例，河南10例，青海4例，其他地區21例。合并全身疾病：高血壓7例，糖尿病5例，抑郁癥3例。患者主要癥狀有眼部疼痛、流淚及視力下降等，伴有結膜角膜異物。眼部堿燒傷程度按全國眼外傷職業眼病學組通過的分度標準[2]，Ⅰ度24眼(14.4%)，結膜充血水腫，角膜上皮脫落；Ⅱ度51眼(30.7%)，結膜缺血水腫，角膜輕度水腫，上皮脫落，角膜緣缺血<1/4；Ⅲ度43眼(25.9%)，結膜蒼白缺血，角膜緣缺血1/3，角膜灰色混濁，虹膜較清，眼瞼皮膚充血水腫；Ⅳ度48眼(28.9%)，結膜缺血壞死，角膜全層白色混濁，內眼窺不清，角膜緣缺血>1/2，眼瞼皮膚糜爛壞死。本組患者手術治療時間最早于堿燒傷后即刻，最遲傷后1mo，多數患者在傷后24h內就診沖洗(外院治療史18例)，術后隨訪6mo～1a。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者及家屬均對治療方案知情同意。

1.2方法

1.2.1專科處理所有患者均行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底檢查、眼部B超、角膜OCT檢查等，對眼部堿燒傷程度進行分度，確定燒傷物質性質，并行全身系統檢查，包括血尿常規、肝腎功能、心電圖等。

患者住院期間眼局部及全身用藥根據疾病情況不同進行個性化治療[3]：(1)眼局部用藥：抗生素眼液、非甾體眼液4次/d，預防細菌感染抗炎；醋酸潑尼松龍滴眼液4次/d，減輕炎癥滲出，抑制新生血管形成，2wk后眼部溶解期停止使用；人工淚液3次/d，眼表保護性用藥；復方托吡卡胺滴眼液早晚各3次/d，散瞳防止粘連；生長因子滴眼液3次/d，促進愈合治療；卡替洛爾眼液2次/d，降低高眼壓；肝素注射液2mL加入玻璃酸鈉眼液，混合眼液1次/h；結膜下注射肝素注射液375U 1次/d，用藥7～10d，結膜缺血對癥治療；角膜上皮化后他克莫司眼液4次/d，眼部免疫抑制劑；球周注射曲安奈德注射液20mg 1次/wk，并觀察眼壓。(2)全身用藥：根據病情全身應用抗生素及地塞米松注射液10mg靜脈滴注，抗感染、減輕炎癥反應；血塞通注射液400mg靜脈滴注1次/d，擴張血管促進代謝；電解質注射液250mL+維生素C注射液2g靜脈滴注1次/d，營養支持；口服消炎痛減輕睫狀體炎癥反應；口服維生素類藥物促進燒傷修復。

1.2.2手術治療根據病情程度確定手術方式，觀察眼部病情進展，給予相應的治療措施。

急性期：角膜、結膜進行性壞死，微血栓形成。治療措施：(1)角膜結膜沖洗，立即用生理鹽水+維生素C注射液沖洗結膜囊，翻轉眼瞼充分清洗，徹底去除角膜及結膜囊內異物，球結膜高度水腫行球結膜環狀切開。(2)早期角膜結膜上皮缺損行羊膜移植[4]，局部麻醉，清創后根據角膜結膜燒傷程度決定羊膜縫合的方法，將羊膜上皮面向上置于角膜表面，10-0縫線間斷縫合羊膜于角膜邊緣淺基質層，貼附良好。Ⅱ度堿燒傷角膜邊緣環形縫合1圈，Ⅲ度角膜緣及角膜后4mm處環形縫合各1圈，Ⅳ度眼表全覆蓋，取大片羊膜15～20mm，角膜緣及球結膜環形縫合，羊膜包裹上下瞼緣褥式縫合，配戴角膜繃帶鏡。(3)前房穿刺[5]，堿燒傷后急診手術，前房穿刺前徹底沖洗結膜囊內殘留的堿性物質，角膜穿刺刀自上方角膜穿刺進入前房沖洗，縫合穿刺口2針。

血管新生期：角膜水腫變性，為非炎癥性壞死性潰瘍，修補手術盡快達到角結膜上皮化。治療措施：(1) 角膜溶解變薄>1/3可行結膜瓣遮蓋術，局部麻醉依據缺血病灶位置、大小在相鄰區取結膜瓣，帶少量筋膜組織，10-0線縫合結膜瓣在病灶區，固定結膜瓣蒂部，結膜瓣蒂部較寬保證血運，縫合后張力適中，球結膜廣泛壞死可早期切除，結膜破壞嚴重者(>1/4)行異體結膜移植術。(2)角膜損傷>1/2尤其有穿孔風險時行角膜移植術，根據角膜缺損大小使用環鉆，角膜刀剖切分離溶解角膜，清理植床將壞死組織切除，取異體角膜植片放置于植床上并使其緊密貼附，10-0線間斷縫合角膜植片于植床，線節轉入線道，涂妥布霉素地塞米松眼膏于結膜囊并加壓包扎。

瘢痕修復期：組織開始修復，各種并發癥出現。治療措施：(1)角膜緣干細胞功能障礙，角膜緣缺血>1/3行角膜緣干細胞移植術，基礎麻醉聯合球周阻滯麻醉，制備異體帶環角膜緣干細胞或微小角膜緣干細胞備用，去除角膜表面增生組織，清除角結膜粘連，植入異體角膜緣干細胞植片寬3～5mm，植片植床嚴密對合，10-0線間斷縫合。(2)眼瞼內翻損傷角膜，行瞼內翻矯正術。角膜上皮持續不愈，伴眼瞼閉合不全行瞼緣融合術，角膜上皮覆蓋延遲時可引起潰瘍的發生，使角膜損傷加重，行瞼緣縫合。(3)待眼部病情穩定后行眼表重建，包括角膜緣干細胞移植、光學性角膜移植、外傷性白內障手術、瞼粘分離、眼瞼再造等。

1.2.3觀察指標囑患者定期復查，治療后1mo每周復診1次，2～3mo每2wk復診1次，以后每月復診1次，詳細記錄患者視力、眼壓、角膜上皮愈合及混濁程度、新生血管程度、球結膜血供、眼瞼閉合等專科情況，觀察羊膜貼附、結膜瓣血供、角膜植片愈合等手術情況，根據病情發展調整治療方案，視手術種類拆線。隨訪6～12mo，評估臨床療效。

臨床療效評價標準：(1)治愈：角膜燒傷創面愈合，角膜基本透明，遺留薄翳或部分血管化，眼內結構可見，視力恢復；(2)好轉：角膜斑翳血管化，眼內穩定，不同程度的瞼球粘連，視力下降；(3)無效：眼球萎縮。

2結果

治療后所有患者癥狀緩解，角膜結膜愈合，無感染發生，住院時間4～49(平均13±9.5)d，其中治愈118眼(71.1%)，好轉43眼(25.9%)，無效5眼(3.0%)。

治療情況：藥物治療治愈14眼，羊膜遮蓋術104眼，前房穿刺20眼，球結膜環狀切開沖洗10眼，角膜緣干細胞移植33眼，板層及穿透角膜移植11眼，瞼粘分離13眼，結膜瓣遮蓋術9眼，異體球結膜移植7眼，瞼內翻矯正9眼，瞼緣縫合術6眼，外傷性白內障手術5眼。此外，5眼堿燒傷后延誤治療，角膜潰瘍，鞏膜溶解，病情加重。

治療后視力情況：光感18眼(10.8%)，手動21眼(12.6%)，指數32眼(19.3%)，0.1者36眼(21.7%)，0.2～0.4者27眼(16.3%)，0.5～0.8者32眼(19.3%)。

治療后眼表修復情況：Ⅰ度24眼均治愈，角膜透明，結膜光潔，無并發癥；Ⅱ度51眼術后羊膜貼附好，球結膜充血減輕，角膜云翳，術后視力提高0.3以上；Ⅲ度43眼角膜斑翳混濁，角膜血管增生，結膜缺血好轉，角膜緣干細胞貼服良好，術后視力略有提高；Ⅳ度48眼角膜白斑，新生血管長入，角膜結膜化，角膜植片愈合，眼瞼攣縮，瞼球粘連，視力不提高，其中行眼內容物剜除術1眼。眼部堿燒傷Ⅲ度患者眼表修復情況好于Ⅳ度患者，且眼部角膜白斑、角膜緣干細胞功能障礙、瞼球粘連等并發癥發生率低于Ⅳ度患者。

3討論

眼部堿燒傷病程長、并發癥多，應先確定診斷，分度分期，分析存在的問題，有條不紊地進行治療。堿燒傷后角膜原有的致密結構遭到了破壞，組織水腫結構疏松，血管通透性增加，堿燒傷后角膜結膜、角膜緣及眼瞼同時受損，可致角結膜溶解、角膜新生血管、瞼球粘連、白內障、瞼內翻等。堿性化學物質進入細胞后嚴重干擾角膜組織修復，眼部堿燒傷后要立即沖洗，清除殘存堿性化學物質，給予抗感染、抗炎治療，修復角膜上皮，糾正結膜缺血等。角膜上皮持續缺損、角膜進行性溶解、結膜缺血、鞏膜穿孔，除眼部沖洗和藥物治療外，應及早選擇手術治療。

堿燒傷的急癥處理采取羊膜移植術覆蓋創面，減少感染，減輕炎癥，抑制瘢痕和新生血管形成，加快角膜上皮化，避免角膜自融，減少角膜結膜化。羊膜具有較強的抗粘附性，減少瞼球粘連的發生，術后角膜創面修復良好[6]。手術清除壞死組織時盡量保留完好組織，使殘留的角膜鞏膜能承受眼球壓力，不致于發生葡萄腫。眼部堿燒傷后角膜水腫混濁、球結膜高度水腫的重癥患者應行前房穿刺，堿燒傷后房水內的有害物質含量增多，前房穿刺加速房水更新，促進代謝，避免白內障、葡萄膜炎的發生。前房穿刺作為一種侵襲性操作，進行穿刺前應徹底沖洗結膜囊，傷后的角膜常愈合困難，前房穿刺口的位置應避開燒傷區域，術后縫合穿刺口。

眼部堿燒傷后早期應用眼部及全身藥物治療，促使角膜上皮修復、抑制炎癥和限制膠原溶解[7]。患者眼痛、畏光和流淚等自覺癥狀在用藥后減輕，結膜水腫也逐漸好轉。皮質類固醇可穩定生物膜，抑制蛋白水解酶及炎癥遞質從溶酶體及胞漿釋出，從而減輕炎癥，使創面愈合，眼部堿燒傷2～3wk角膜水腫變性，即進入溶解期，應減少皮質類固醇眼液及非甾體眼液的使用次數。眼部堿燒傷后角膜結膜缺氧，結膜缺血壞死及角膜緣血栓形成，出現嚴重營養障礙，易導致角膜結膜溶解。肝素為抗凝劑，在燒傷早期結膜下注射肝素，肝素及玻璃酸鈉眼液聯合應用點眼，具有溶解角膜緣及結膜血栓，疏通恢復血液循環的作用，結膜蒼白轉為紅潤，缺血狀態改善。免疫抑制劑他克莫司滴眼治療，具有免疫抑制作用，作用于免疫過程的多個環節，減輕免疫反應。由于堿性物質的浸透損傷破壞了前房角濾過結構，影響房水循環，引起眼壓升高，應用藥物治療后眼壓應控制在正常范圍。

眼部堿燒傷修復期針對出現的眼部情況對癥治療，應用結膜瓣遮蓋術可防止角膜、鞏膜穿孔，術中清除壞死組織，結膜缺血<1/4象限剝離健康帶蒂結膜以遮蓋缺損的表面修補，結膜缺血>1/4象限行異體結膜移植術，避免自體結膜取材部位上皮愈合延遲和瞼球粘連。急救時避免球結膜放射狀切開，影響結膜Ⅱ期手術。眼瞼閉合不全易發生角膜潰瘍，使角膜損傷加重，行眼瞼縫合術，可減少眼瞼運動，促進修復，若眼瞼有缺損行眼瞼成形術，避免眼表暴露后致角膜上皮缺損、基質融解。待病情穩定后再行屈光性角膜移植術、異體角膜緣干細胞移植術等治療。

眼部堿燒傷后角膜緣區缺血，角膜緣干細胞功能障礙，對角膜緣功能不良者行異體角膜緣干細胞移植術，角膜上皮修復迅速，抑制新生血管、角膜結膜化及瞼球粘連，重建透明的角膜，角膜緣干細胞移植的成功率取決于角膜基質的微環境[8]。異體角膜緣干細胞移植術治療，術中切除角膜緣病灶基底平滑，深度得當，將壞死變性的角膜緣部和淺層角鞏膜切除，盡量保留完好的組織，單眼角膜緣部受損<1/4，可采取自體角膜緣上皮為植片，縫合平整松緊合適，利于生長愈合，術后加壓包扎，促進移植片的粘附力，加快愈合。角膜緣損傷后，角膜發生結膜上皮化，大量新生血管侵入角膜，角膜混濁，堿燒傷后早期施行角膜移植術機體免疫排異加重，角膜植片不穩定再次融解，傷后角膜組織有穿孔危險，可考慮行角膜板層和穿透性角膜移植術[9]，已發生穿孔者行穿透性角膜移植術，角膜融解變薄者行板層角膜移植術，術中切除角膜病灶時基底平整，清除溶解角膜，防止堿性物質向深部組織滲透。

眼部堿燒傷修復后期角膜白斑形成角膜血管化，眼部并發癥如角膜緣干細胞功能障礙、眼瞼閉合不全、干眼、繼發性青光眼、外傷性白內障等出現，選擇相應的手術方式進行處理。角膜損傷后新生血管形成是由于抑制與促進血管形成的因子之間調節失衡。重度堿燒傷患者術后視力提高不明顯、瞼球粘連廣泛、角膜嚴重血管化，可行眼表重建術、角膜移植及異體角膜緣干細胞移植術，解決角膜混濁和角膜緣干細胞受損，但術后的排斥反應發生率高。眼表重建手術成功與否依賴于眼表上皮的完整、眼瞼形態正常及眼表淚膜穩定性。

眼部堿燒傷病程長、損害嚴重、并發癥多、致盲率高，預防非常重要。本組患者主要為農民，應進行崗位安全教育，加強個人防護，戴防護眼鏡，高度重視加強管理。患者受傷后就地沖洗，在當地醫院治療者少，當地醫院條件有限轉入我院，故應加強基層人員眼部堿燒傷標準治療培訓。眼部堿燒傷通過綜合治療，控制炎癥穩定眼表后，視力恢復與眼部堿燒傷程度、角膜修復及各種并發癥相關，根據角膜、結膜及眼瞼損傷程度進行判斷，選擇恰當的時機采取相應的措施，以獲得更好的療效。