從《黃帝內經》探吳鞠通溫病思想之源*

丁子惠 李 萍

吳鞠通名瑭，字配珩，是清代溫病學大家。吳氏學術思想成就集成于其溫病學的創新上，吳氏力排前代醫家之弊，對溫病與傷寒析以明辨，創新地應用三焦辨證論治思想[1]，在治療外感熱病中，提出清熱養陰之法。通過對吳鞠通代表作《溫病條辨》的研究，考證其學術思想淵源首宗于《黃帝內經》，吳鞠通所作著述多以《黃帝內經》為引，所用理、法、方、藥亦多以《黃帝內經》為據[2]。吳鞠通所作《溫病條辨》凡例中即明確指出了該書是取歷代名醫思想之精華，并將之于《黃帝內經》中加以考證，參以多年讀書臨證的經驗編纂成書。吳鞠通認為醫書和儒書一樣，有經子史集之別，吳氏《溫病條辨·雜說》中即提出了他的見解，他認為《靈樞》《素問》《神農本經》《難經》《傷寒論》《金匱玉函經》都屬于醫書中的“經”；而歷代醫家的注論、治驗、類案、本草、方書等，則屬于醫書中的“子”“史”“集”。經詳細而子、史、集粗略，經深刻而子、史、集旁雜，既然這樣，學醫者必不能不尊于經典，若不尊于經則學醫必然沒有根基，或是限于旁門不得正統。由此可見吳氏對《黃帝內經》的高度推崇。吳鞠通學術思想源自于《黃帝內經》，具體可見于以下幾個方面。

1 著述引《黃帝內經》之典

吳鞠通一生當中醫學著述頗豐，其中以《溫病條辨》最為著名。《溫病條辨》前四卷以論述溫病為主，其中首卷《問心堂溫病條辨原病篇》為吳鞠通溫病思想之總論，該篇“歷引經文為綱，分注為目，原溫病之始”，該篇共引用《黃帝內經》中原文19段，分別引述于《素問·六元正紀大論》《素問·陰陽應象大論》《素問·金匱真言論》《素問·刺志論》《素問·生氣通天論》《素問·玉版論要》《靈樞·論疾診尺》《素問·熱論》《素問·評熱病論》《素問·刺熱》《素問·刺法論》《素問·平人氣象論》等篇中，吳鞠通所引用的原文之后詳細注釋，以之作為論述溫病之總綱，用以總論溫病的病名、分類、病因病機、證候、診斷、防治、預后，其后第一、二、三卷分別在此基礎上論述上、中、下三焦病證的辨證論治。

2 立論溯《黃帝內經》之源

吳鞠通所創立的三焦辨證理論體系，最早即來源于《黃帝內經》中對三焦的論述。“三焦”之論首見于《黃帝內經》[3]，《黃帝內經》以上、中、下三焦將人體劃分為三部分，所分三部有不同功能，《靈樞·營衛生會》篇載：“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中。”“中焦亦并胃中，出上焦之后。”“下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉。”“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。”《靈樞·決氣》指出：“上焦開發，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣。”“中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血。”《黃帝內經》認為，心肺居于上焦，故上焦主升降出入、布散陽氣；脾胃居于中焦，故中焦所主受納腐熟、化生營血；大腸、小腸、腎、膀胱居于下焦，故下焦主通調水道、泌別清濁。在病理上，三焦功能的異常可致病，導致諸多疾病的發生。《素問·調經論》載：“陽氣受于上焦，以溫皮膚分肉之間，今寒氣在外，則上焦不通，上焦不通，則寒氣獨留于外，故寒栗。”“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通。胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱。”“上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛氣不得泄越，故外熱。”以上均言三焦受病之機理。吳鞠通諳熟《黃帝內經》中三焦為病之旨，將其作為溫病辨證論治的綱領。他將溫病的發病過程概括為上、中、下三種證候以及由上及下的傳遍規律，即溫病自口鼻侵入人體，鼻與肺相通，口與胃相通。肺病逆傳，則會影響心包；上焦若病而不得治，則傳于中焦胃脾；中焦若病而不得治，則傳下焦肝腎也。三焦之病始于上焦，終于下焦。吳氏根據這一理論，分別詳細闡釋了上、中、下三焦的病證，創造性地提出了“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉”的治療基本大法。

3 辨病據《黃帝內經》之綱

吳鞠通診察疾病多以《黃帝內經》為指導。如在外感溫熱類疾病的診斷上，《素問·平人氣象論》中曾有“人一呼脈三動，一吸脈三動而躁，尺熱，曰病溫”之言，《靈樞·論疾診尺》中亦有“尺膚熱甚，脈盛躁者，病溫也”之載。吳氏據此將脈動數和尺膚熱作為診斷溫病的重要依據，以此與傷寒太陽中風為鑒別。吳鞠通根據《黃帝內經》的記述，提出了明確的溫病診斷標準，即：“太陰之為病，脈不緩不緊而動數，或兩寸獨大，尺膚熱，頭痛，微惡風寒，身熱，自汗，口渴或不渴而咳，午后熱甚者，名曰溫病。”吳氏為明溫病與太陽中風之別，更加以解釋：頭痛、惡風寒、身熱、自汗，看起來與太陽中風并無差異，這里是最容易混淆的，該怎樣鑒別呢？就是要以“脈動數、不緩不緊”，并有證見或渴或咳、尺熱、午后熱甚等方面加以甄別。吳氏據《黃帝內經》之綱以立論，為外感溫熱病的診斷提供了堅實的理論依據。

4 立法本《黃帝內經》之義

吳鞠通臨床診治疾病所采用的眾法，多遵于《黃帝內經》之本義。如在辨析外感溫熱病與傷寒的差異時，吳鞠通遵《素問·陰陽應象大論》中“冬傷于寒，春必溫病”“重陰必陽，重陽必陰”之本義，并加以批判繼承多位前代醫家的辨治思想，將傷寒與溫病之別類比為水火之別，傷寒由毛竅而入，最先侵襲肌表，始于足太陽膀胱之經，因而傳變必由表入里，由陽入陰，診治時則必以六經辨證為綱領，而溫熱之邪由口鼻而犯肺衛，是火熱之氣乘手太陰肺經，傳變則以上、中、下三焦為序，治之當以劉完素三焦分治法。六經與三焦，一橫一縱，融會貫通，使溫病與傷寒之辨清晰明了。吳鞠通的寒溫水火陰陽辨，為溫熱病提出了全新的治療方法，吳氏認為傷寒傷人體之陽氣，故外感傷寒應用辛溫、甘溫、苦熱之品以救其陽；溫病傷人體之陰精，故感于溫熱之邪當以辛涼、甘寒、咸寒之品救其陰液[4]。 在治療外感熱病時，吳鞠通遵《黃帝內經》：“風淫于內，治以辛涼，佐以苦甘；熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦”之訓，提出“溫熱，陽邪也，陽盛傷人之陰也”之論，因而治療外感熱病當首重救陰精，治之當以清熱養陰之法。吳鞠通針砭時弊，力排時醫以溫治溫之謬，創造性地提出了清表熱三法、清里熱三法、養陰三法，并提出了不可“治上犯中，治中犯下”的警示。治療里熱時，針對溫熱病各期病邪深入程度之淺深，吳鞠通提出了清宮、清營、清絡三法。吳鞠通認為“溫病最善傷精，三陰實當其沖”，因此在治療溫病時注重顧護陰液，即“喜辛涼、甘寒、甘咸，以救其陰”。具體治療上，針對三焦病證之異，吳氏提出上焦溫病主以益氣陰；中焦溫病以甘寒、甘涼之方滋養肺胃；下焦溫病則以咸寒育陰救陰、填補肝腎。

5 制方遵《黃帝內經》之旨

吳鞠通在制方上也遵《黃帝內經》之旨。如遵《黃帝內經》中“風淫于內，治以辛涼，佐以苦甘”的原則創制桑菊飲、銀翹散等辛涼之劑，遵“熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦”制清宮湯、清營湯、化斑湯等方，吳鞠通還在各方條下注明《黃帝內經》之法，如在清暑益氣湯后注為“辛甘化陽酸甘化陰復法”，在翹荷湯、桑杏湯后注為“辛涼法”，在新加香薷飲后注為“辛溫復辛涼法”，在青蒿鱉甲湯后注為“辛涼合甘寒法”等。吳氏在其所應用之《傷寒論》諸方后，也詳細標注了《黃帝內經》之法，為《傷寒論》之方證溯以《黃帝內經》之源，更見相得益彰，如在五苓散后注為“甘溫淡法”，白虎加桂枝湯后注為“辛涼苦甘復辛溫法”等。吳鞠通還直接引用《黃帝內經》中之原方，如引用《靈樞·邪客》篇中的半夏湯治療外感溫熱病愈后，但有清稀痰液而不咳，徹夜不能入睡的病證者。在飲食禁忌上，吳鞠通根據《素問·熱病論》中“病熱少愈，食肉則復，多食則遺，此其禁也”的警示，詳細指出了外感溫熱病的飲食忌宜，即陽明溫病，治以下法后，如果熱退了，不可即刻予以食物，如食則病情必然復發。需要十二時后，再緩緩給與飲食，先予清淡食物，不可過飽，過飽則必然復發，復發則必然加重。

6 小結

吳鞠通的學術思想與臨證運用都深受《黃帝內經》的影響，其所著《溫病條辨》一書，開篇即引《黃帝內經》原文為溫病辨治之旨，并以此基礎上創新發展，系統完備地提出了三焦辨證理論體系，吳氏臨床辨治亦宗于《黃帝內經》本義，提出外感熱病之清熱養陰大法，吳氏遣方用藥亦以《黃帝內經》為法度，通過溫病諸方之用豐富《黃帝內經》理論體系的內涵[5]，吳鞠通學術思想首宗《黃帝內經》，并在長期的臨床實踐中對《黃帝內經》的思想加以創新應用，對中醫經典的繼承發展和中醫辨治體系的創新都有著重要作用。