手術(shù)治療高度近視合并白內(nèi)障的研究進(jìn)展

許 澈，王劍鋒，李 寧，趙思婕，戴 青，趙芃芃

0引言

近視是眼科最常見(jiàn)疾病之一，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示近視的發(fā)病率因民族、種族和國(guó)家的不同而存在差異，但在東亞國(guó)家發(fā)病率較高[1]。根據(jù)Holden等[2]的數(shù)據(jù)分析，近視和高度近視的全球發(fā)病率在逐年上升，預(yù)測(cè)到2050年將有47.58億近視患者(占世界人口的49.8%)和9.38億高度近視患者(占世界人口的9.8%)。高度近視是近視的特殊類(lèi)型，它是指眼軸>26mm或屈光度超過(guò)-6.00D的近視類(lèi)型。目前認(rèn)為高度近視是環(huán)境因素以及遺傳因素共同作用的結(jié)果。環(huán)境因素中，戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間與高度近視的發(fā)生率有明確的相關(guān)性，其中，光照強(qiáng)度理論得到了多數(shù)專(zhuān)家的認(rèn)可[3]；目前我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了24個(gè)高度近視的易患基因位點(diǎn)，但具體的遺傳機(jī)制目前仍未明確[4]。高度近視的病理改變以眼軸延長(zhǎng)為特征，眼后壁的拉伸可引起各種特殊的并發(fā)癥，包括白內(nèi)障、開(kāi)角型青光眼、玻璃體液化、脈絡(luò)膜萎縮、黃斑裂孔、視網(wǎng)膜脫離、視乳頭改變等。多項(xiàng)研究表明，高度近視與白內(nèi)障密切相關(guān)，而高度近視的特殊病理變化，使得高度近視合并白內(nèi)障的手術(shù)難度及術(shù)后并發(fā)癥遠(yuǎn)高于普通白內(nèi)障手術(shù)。因此，高度近視合并白內(nèi)障的手術(shù)方式、術(shù)前生物學(xué)測(cè)量、術(shù)中術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥都需要我們高度關(guān)注。

1高度近視與白內(nèi)障

藍(lán)山眼病研究所的長(zhǎng)期追蹤調(diào)查表明[5]，高度近視與核性白內(nèi)障發(fā)病率增加有關(guān)，同時(shí)高度近視與后囊下白內(nèi)障的高發(fā)生率顯著相關(guān)。許多實(shí)驗(yàn)室的研究表明[6]，近視晶狀體中白內(nèi)障的產(chǎn)生與晶狀體蛋白的氧化變化有關(guān)，其中谷胱甘肽是這種氧化的潛在抑制劑。

2手術(shù)方式選擇

1776年，Abbe首先提出晶狀體摘除術(shù)用來(lái)治療高度近視，1976年Heuce提出-7.00D以上的高度近視為植入人工晶狀體的禁忌證。隨著人們對(duì)白內(nèi)障的認(rèn)識(shí)及超聲乳化技術(shù)發(fā)展，現(xiàn)代超聲乳化術(shù)的有效性、可預(yù)測(cè)性和安全性都得到了提高，使得其聯(lián)合人工晶狀體植入逐漸成為高度近視合并白內(nèi)障的主流方式，Srinivasan等[7]認(rèn)為，超聲乳化手術(shù)對(duì)于高度近視合并白內(nèi)障患者是安全有效的，但術(shù)前應(yīng)仔細(xì)全面地評(píng)估患者眼部情況。白內(nèi)障手術(shù)更成為了一種治療高度近視的屈光手術(shù)，與激光屈光手術(shù)相比，屈光性白內(nèi)障手術(shù)具有良好的眼內(nèi)光學(xué)性能，可獲得更好的視力[7]。2009年Zoltan Nagy將計(jì)算機(jī)引導(dǎo)下的飛秒輔助的白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)(FLACS)引入白內(nèi)障手術(shù)，能完成更精準(zhǔn)的角膜切口，更規(guī)則地環(huán)形撕囊，更方便地預(yù)劈核，使得白內(nèi)障手術(shù)更加安全，降低了高度近視合并白內(nèi)障的術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率[8]，為高度近視合并白內(nèi)障手術(shù)開(kāi)辟了新道路。

3人工晶狀體的選擇

人工晶狀體近年來(lái)呈現(xiàn)多元化發(fā)展，不同材料優(yōu)缺點(diǎn)各不相同，按照人工晶狀體功能可將其分為單焦人工晶狀體、多焦人工晶狀體、可調(diào)節(jié)人工晶狀體、散光矯正型等特殊功能型人工晶狀體，多焦及可調(diào)節(jié)人工晶狀體的出現(xiàn)使得患者術(shù)后可擁有清晰的近視力與遠(yuǎn)視力，極大地提高了患者的術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量。多焦晶狀體通過(guò)折射后衍射原理，使光線(xiàn)形成不同的焦點(diǎn)，Martiano等[9]結(jié)合對(duì)29例植入多焦晶狀體的高度近視患者6a的隨訪(fǎng)認(rèn)為患者術(shù)后取得了良好的效果。但多焦晶狀體犧牲了對(duì)比敏感度，患者術(shù)后可能存在眩光、暗視敏感度降低等不適，同時(shí)多焦晶狀體植入適應(yīng)證中要求懸韌帶、視網(wǎng)膜等功能較為完好，限制了多焦晶狀體在白內(nèi)障合并高度近視患者中的廣泛使用；可調(diào)節(jié)人工晶狀體通過(guò)人工晶狀體光學(xué)部在囊袋內(nèi)隨著睫狀肌的收縮舒張發(fā)生前后位置變化而發(fā)生焦點(diǎn)改變，一定程度上彌補(bǔ)了多焦晶狀體的不足，但可調(diào)節(jié)人工晶狀體的作用依賴(lài)睫狀肌的功能，也同樣限制了其的使用范圍，目前臨床上對(duì)于高度近視患者應(yīng)用可調(diào)節(jié)人工晶狀體的較少，Kim等[10]報(bào)道了10例高度近視患者植入可調(diào)節(jié)人工晶狀體的對(duì)照研究，6mo隨訪(fǎng)期間高度近視組與非高度近視組視力未發(fā)現(xiàn)明顯差異。對(duì)于高度近視患者，目前臨床上人工晶狀體選擇仍以單焦為主，多焦人工晶狀體、可調(diào)節(jié)人工晶狀體的選擇必須高度謹(jǐn)慎，仔細(xì)評(píng)估患者眼部情況，以防患者術(shù)后無(wú)法取得預(yù)想效果。單眼視(monovision)是指一眼用于視近，另一眼用于視遠(yuǎn)處物體，通過(guò)大腦模糊抑制，而使得患者遠(yuǎn)、近均可獲得較為清晰的圖像。Greenstein等[11]對(duì)比單焦人工晶狀體單眼視設(shè)計(jì)患者與植入多焦點(diǎn)人工晶狀體患者術(shù)后視力情況，兩組遠(yuǎn)視力對(duì)比未發(fā)現(xiàn)明顯差異，中距離視力以及術(shù)后眩光發(fā)生率單眼視設(shè)計(jì)組均優(yōu)于多焦點(diǎn)人工晶狀體組，國(guó)內(nèi)關(guān)仕嫦等[12]將該種方法應(yīng)用于高度近視患者，患者術(shù)后取得了很好的視覺(jué)效果。單眼視的手術(shù)設(shè)計(jì)可在一定程度上彌補(bǔ)單焦點(diǎn)人工晶狀體的缺點(diǎn)，為高度近視患者術(shù)前設(shè)計(jì)提供新的選擇。

4術(shù)前生物學(xué)數(shù)據(jù)測(cè)量

高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)前生物學(xué)測(cè)量的準(zhǔn)確性至關(guān)重要，有調(diào)查顯示白內(nèi)障術(shù)后引起患者訴訟糾紛的主要原因是術(shù)前生物學(xué)測(cè)量不準(zhǔn)確[13]，而高度近視患者白內(nèi)障術(shù)后屈光偏差尤其常見(jiàn)，鄭虔等[14]對(duì)影響IOL屈光度的因素進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析，表明術(shù)前眼軸長(zhǎng)度測(cè)量是影響IOL屈光度以及造成術(shù)后屈光誤差的最重要的原因，目前臨床上常用的眼軸測(cè)量方法包括超聲測(cè)量及光學(xué)測(cè)量法，超聲測(cè)量曾被認(rèn)為是眼軸測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于測(cè)量時(shí)對(duì)角膜的壓迫及鞏膜葡萄腫的存在使得超聲在高度近視患者術(shù)前測(cè)量時(shí)常存在誤差，而利用光學(xué)相干生物測(cè)量技術(shù)測(cè)量角膜前表面到視網(wǎng)膜色素上皮間的距離使結(jié)果更加準(zhǔn)確，臨床上常見(jiàn)的光學(xué)測(cè)量?jī)x器包括IOL Master、Lenstar非接觸式光學(xué)生物測(cè)量?jī)x以及近年新型上市的Pentacam AXL、OA-2000。IOL Master由于其更高的精度、更好的屈光結(jié)果和更低的感染風(fēng)險(xiǎn)而被廣泛應(yīng)用[15]，研究表明，在長(zhǎng)眼軸測(cè)量中，IOL Master的精度明顯高于超聲測(cè)量，但對(duì)于白內(nèi)障混濁明顯、無(wú)法固視等影響光線(xiàn)穿過(guò)眼球到達(dá)視網(wǎng)膜并且反射回光感受器的因素存在時(shí)，IOL Master即無(wú)法取代超聲測(cè)量[16]。而Lenstar、Pentacam AXL、OA-2000測(cè)量?jī)x作為新興的測(cè)量?jī)x器，可一次性測(cè)量多種數(shù)據(jù)，但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)其在高度近視患者眼軸測(cè)量精度研究仍然較少，于廣委等[17]的研究認(rèn)為L(zhǎng)enstar在高度近視眼軸的測(cè)量上仍然無(wú)法替代A超。IOL Master 700在測(cè)量時(shí)增加了掃頻OCT可以提供黃斑中心凹圖像，可能具有更高的可信度[18]。我們認(rèn)為，對(duì)于高度近視患者，需要定期門(mén)診隨訪(fǎng)，避免白內(nèi)障混濁過(guò)重后就診，從而影響患者生物學(xué)測(cè)量精確度，影響手術(shù)效果。

5晶狀體計(jì)算公式的選擇

第四代人工晶狀體屈光度計(jì)算公式的出現(xiàn)使得白內(nèi)障患者術(shù)前有了更精確的屈光度預(yù)測(cè)，對(duì)于長(zhǎng)眼軸，根據(jù)國(guó)內(nèi)外的臨床研究，目前推薦的計(jì)算公式仍有較大爭(zhēng)議，目前國(guó)內(nèi)外部分學(xué)者認(rèn)為Haigis與SRK /T公式在長(zhǎng)眼軸中保持較高的準(zhǔn)確性[19]，而Zhang等[20]對(duì)407眼>26mm的長(zhǎng)眼軸的術(shù)后屈光評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，Barett UniversalⅡ公式的預(yù)測(cè)平均誤差值最小，我們?nèi)孕枰蟮臉颖炯岸嘀行牡难芯縼?lái)明確更符合高度近視長(zhǎng)眼軸的預(yù)測(cè)公式。

6術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥

6.1懸韌帶斷裂高度近視患者眼軸延長(zhǎng)，使患者懸韌帶松弛、彈性和韌性差，術(shù)中易發(fā)生懸韌帶斷裂，術(shù)后易發(fā)生遲發(fā)型晶狀體脫位。彭華琮等[21]在1 081只高度近視白內(nèi)障眼隨機(jī)分組對(duì)比發(fā)現(xiàn)，囊袋張力環(huán)(CTR)的術(shù)中應(yīng)用可有效降低術(shù)中懸韌帶斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，CTR使囊袋產(chǎn)生對(duì)外的張力，可抑制晶狀體囊袋收縮，從而降低了囊袋收縮綜合征及晶狀體脫位的發(fā)生。另外，CTR可減少后囊皺褶，有效降低后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率。Andrea等的研究表明，與普通超聲乳化相比，CTR植入對(duì)高度近視患者屈光結(jié)果無(wú)明顯影響，術(shù)前IOL功率計(jì)算不需要改變，并且CTR的術(shù)后屈光結(jié)果有更高精確度的趨勢(shì)[22]。Zhao等[23]認(rèn)為因?yàn)镃TR保持了囊袋的輪廓，使晶狀體居中，避免了晶狀體的旋轉(zhuǎn)及偏心，減少了手術(shù)源性散光。因此對(duì)于懸韌帶功能不佳的患者，我們可考慮術(shù)中CTR的應(yīng)用，使手術(shù)安全性及效果達(dá)到更加。

6.2角膜內(nèi)皮變化陳雅瓊等[24]的研究表明，高度近視患者較年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者角膜內(nèi)皮六角形細(xì)胞明顯減少，角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均密度減小，平均面積增大，這一病理性改變提示了高度近視患者術(shù)后更易出現(xiàn)角膜水腫、角膜內(nèi)皮失代償。在對(duì)比普通白內(nèi)障和高度近視并發(fā)白內(nèi)障手術(shù)前后角膜內(nèi)皮情況后，林云志等[25]認(rèn)為高度近視患者受損傷敏感性高且修復(fù)所需時(shí)間更長(zhǎng)。在高度近視患者手術(shù)中，我們需要注意黏彈劑的應(yīng)用、超聲能量的控制，保護(hù)患者角膜內(nèi)皮。

6.3后發(fā)性白內(nèi)障后發(fā)性白內(nèi)障是小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)術(shù)后的主要并發(fā)癥，目前認(rèn)為其發(fā)生的主要原因是白內(nèi)障術(shù)后殘留的晶狀體上皮細(xì)胞過(guò)度增殖并移行于后囊膜，增殖或者轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞，產(chǎn)生膠原及分泌基底膜樣物質(zhì)而引起[26]。超聲乳化手術(shù)的出現(xiàn)使得后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率明顯下降，但高度近視超聲乳化術(shù)后后發(fā)性白內(nèi)障概率仍然較高。尹連榮[27]對(duì)135例高度近視眼約2a的隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率為23.70%，遠(yuǎn)高于普通白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后的9.56%。后發(fā)性白內(nèi)障目前治療方式仍以行Nd：YAG激光后囊切開(kāi)為主，但激光能量會(huì)通過(guò)液化的玻璃體被放大而產(chǎn)生巨大震動(dòng)，對(duì)視網(wǎng)膜產(chǎn)生較強(qiáng)作用的牽拉；并且會(huì)破壞囊膜懸韌帶隔，也增加了視網(wǎng)膜脫離(RD)的發(fā)生率。董宏偉[28]在Ⅰ期白內(nèi)障手術(shù)過(guò)程中行連續(xù)環(huán)形撕除后囊，術(shù)后后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率明顯降低(2.86%)；鄭樹(shù)鋒等[29]研究發(fā)現(xiàn)，Bigbag人工晶狀體可穩(wěn)定支撐后囊，可明顯減少術(shù)后后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率；而藥物預(yù)防后發(fā)性白內(nèi)障，包括抗代謝類(lèi)藥物、抑制炎癥藥物、免疫毒素、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡藥物等仍大多處于實(shí)驗(yàn)階段[26]。

6.4視網(wǎng)膜脫離高度近視是RD的重要病因之一，隨著眼軸的延長(zhǎng)，玻璃體液化、后脫離及高度近視所帶來(lái)的眼底改變等均促進(jìn)了RD的發(fā)生。白內(nèi)障手術(shù)尤其是超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)是否為高度近視患者發(fā)生RD的促進(jìn)因素一直存在爭(zhēng)議，Neuhann等[30]在分析了2356例高度近視患者(AL>27mm)白內(nèi)障術(shù)后隨訪(fǎng)情況后發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后RD的發(fā)生率為1.5%～2.2%，該發(fā)生率在報(bào)道的特發(fā)性RD在高度近視中的發(fā)生率范圍內(nèi)，因此，他們認(rèn)為高度近視的白內(nèi)障手術(shù)后RD的風(fēng)險(xiǎn)高于正常眼，其根本風(fēng)險(xiǎn)源于高度近視病理性改變而不是白內(nèi)障手術(shù)。梁麗等[31]認(rèn)為高度近視行白內(nèi)障手術(shù)前后應(yīng)仔細(xì)全面地檢查眼底，對(duì)存在的視網(wǎng)膜裂孔及變性進(jìn)行預(yù)防性激光治療，這可能降低高度近視患者術(shù)后RD的發(fā)生率。

6.5屈光誤差與漂移高度近視患者術(shù)后的屈光誤差與屈光漂移現(xiàn)象仍十分常見(jiàn)，術(shù)后誤差>1.0D的比例高達(dá)43%[32]，目前認(rèn)為屈光誤差的主要來(lái)源為術(shù)前生物學(xué)測(cè)量誤差，根據(jù)臨床觀(guān)察，高度近視術(shù)后多出現(xiàn)遠(yuǎn)視性屈光誤差，除了選擇合適的人工晶狀體計(jì)算公式、更精確的眼軸測(cè)量?jī)x器外，我們需考慮到人工晶狀體公式常數(shù)的個(gè)性化優(yōu)化，目前仍無(wú)源于我國(guó)普遍人群的優(yōu)化常數(shù)[33]。白內(nèi)障術(shù)后視覺(jué)漂移包括近視或遠(yuǎn)視漂移，張婉琪等[34]認(rèn)為高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后人工晶狀體位移是術(shù)后屈光漂移的主要影響因素，這與高度近視患者懸韌帶松弛、術(shù)后囊袋收縮有關(guān)。

6.6囊袋收縮綜合征囊袋收縮綜合征指白內(nèi)障術(shù)后囊袋赤道部直徑縮小，伴有前囊膜混濁、人工晶狀體偏位、視覺(jué)障礙等并發(fā)癥。目前認(rèn)為其發(fā)生與前囊下晶狀體上皮細(xì)胞增殖變性有關(guān)，好發(fā)于高度近視、糖尿病、色素性視網(wǎng)膜炎等疾病患者[35]。Zhang等[36]分析了4 096例白內(nèi)障患者后，研究結(jié)果顯示高度近視白內(nèi)障患者比普通白內(nèi)障患者術(shù)后發(fā)生囊袋收縮綜合征風(fēng)險(xiǎn)更大，TGF-β2在高度近視白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生囊袋收縮過(guò)程中可能起著重要的作用。其治療方法包括Nd：YAG激光以及手術(shù)，田甜等[35]認(rèn)為，前囊膜下的徹底拋光、精確的環(huán)形撕囊口以及選擇適宜的IOL是預(yù)防的三大關(guān)鍵因素。袁如水等[37]手術(shù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障術(shù)中行Ⅰ期放射狀前囊剪開(kāi)，可以在一定程度上減輕前囊收縮程度，減少囊袋收縮綜合征的發(fā)生。

7總結(jié)

隨著高度近視人群不斷擴(kuò)大，高度近視合并白內(nèi)障患者也不斷增多，以及屈光手術(shù)如角膜手術(shù)、ICL植入的流行，給臨床眼科醫(yī)生帶來(lái)的挑戰(zhàn)也越來(lái)越大。為了滿(mǎn)足患者的術(shù)后需求，更精確的術(shù)前生物學(xué)測(cè)量、更準(zhǔn)確的晶狀體公式、更合適的人工晶狀體、更安全的手術(shù)方式都需要我們不斷去探索、總結(jié)。而如何防治高度近視的流行也是亟需解決的難題。