錦州市松山新區社區居民家庭醫生簽約意愿的影響因素分析

李珂，陸成全，王健，王爽

家庭醫生簽約服務工作的開展主要是為了向居民提供集預防、保健、康復、健康管理為一體的綜合性、連續性服務。家庭醫生簽約服務模式的開展有利于轉變醫療衛生服務模式，推動醫療衛生發展[1]。按照深化醫藥衛生體制改革中提出的堅持“保基本、強基層、建機制”的基本路徑，家庭醫生簽約服務是把我國基本醫藥衛生制度作為公共產品向全體居民提供的主要載體[2]。轉變基層醫療衛生服務模式，實行家庭醫生簽約服務，強化基層醫療衛生服務網絡功能，是深化醫藥衛生體制改革的重要任務，也是新形勢下更好地維護國民健康的重要途徑[3]。錦州市作為國家的三、四線城市，其人口特征具有一定代表性，為了解此類城市社區居民家庭醫生簽約意愿的現狀及影響因素，在錦州市松山新區社區進行了現況調查，旨在為全國同級別城市推廣家庭醫生簽約服務提供理論依據。

1 研究對象與方法

1．1 調查對象 2017年3-6月，采用便利抽樣方式對錦州市松山新區凌南社區衛生服務中心服務半徑輻射人群進行問卷調查，共包含11個社區（錦繡社區、寶地社區、橋南社區、吉祥社區、西里社區、商大里社區、果園社區、德新社區、東湖社區、渤大社區和德富里社區），服務半徑為3公里，總服務人口數為10．8萬。納入標準：年齡≥18歲；在社區服務半徑內居住時間≥6個月的常住人口；自身及其照護者愿意配合問卷調查且能夠完成調查。

1．2 調查方法 對調查工作人員進行統一培訓，制訂調查規范和說明，對調查問卷中涉及的條目進行詳細講解。調查方法采用門診、入戶和電話等多種形式。調查過程中，原則上由參與人員自行填寫，中心工作人員進行現場講解。對于部分人群，因閱讀障礙、肢體癱瘓等無力完成調查問卷者，由工作人員現場采用問答式方法完成問卷填寫。問卷回收在調查員現場核對無誤后，確定無漏項或填寫錯誤后進行回收。對于亂填、不認真作答等情況，錄入時予以剔除。

對社區居民的問卷調查內容包括：①居民的一般情況：年齡、性別、婚姻狀況、職業、文化程度、個人月收入；②居民健康狀況：健康還是患病，以及具體患病（傳染病、腫瘤、心血管疾病、呼吸系統疾病、消化系統疾病、泌尿生殖系統疾病、婦科或產科疾病、神經精神系統疾病、內分泌疾病、其他）；③居民對家庭醫生簽約服務的了解程度：選項包括“完全不了解”“聽說過”“一般了解”“非常了解”；④居民對家庭醫生簽約服務宣傳知曉情況：選項包括“沒有宣傳過”“不清楚”“宣傳過”，調查者接受過任何形式的宣傳包括電話、口頭、文件等就認為宣傳過。

1．3 統計學方法 采用epidata 3．1進行問卷錄入，采用SPSS 22．0統計軟件進行數據分析。計數資料以頻數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。根據被調查者是否愿意簽約家庭醫生分為有意愿組和無意愿組，比較兩組調查表中各項指標的差異，并對影響簽約意愿的因素進行多因素Logistic回歸分析，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 調查居民的基本情況 本次調查共發放問卷2500份，回收問卷2432份，剔除無效問卷后，有效問卷數為2266份，本次調查的有效應答率為90．6%。調查人群中1626例（71．8%）有意愿簽約家庭醫生服務，640例（28．2%）無意愿簽約。其他詳細基本情況見表1。

表1 家庭醫生簽約服務意愿的單因素分析[單位：例（%）]

進一步調查無意愿簽約人群原因，結果顯示，“擔心醫生泄露個人隱私”260例（11．5%）、“覺得對于本人健康沒有實質性的幫助”206例（9．1%）、“每年都在其他醫院體檢、覺得沒有必要”97例（4．3%）、“覺得醫生經常打電話給本人，是一種負擔”74例（3．3%）、“其他原因”3例（0．1%）。

健康狀況調查結果顯示，自評健康為2165例（95．5%），患病共101例（4．5%），其中傳染病16例（0．7%）、腫瘤14例（0．6%）心血管疾病36例（1．6%）、呼吸系統疾病19例（0．8%）、消化系統疾病17例（0．8%）、泌尿生殖系統疾病5例（0．2%）、婦科或產科疾病8例（0．4%）、神經精神系統疾病7例（0．3%）。

2．2 社區居民家庭醫生簽約服務意愿的單因素分析年齡、職業、文化程度、個人月收入、對簽約服務的了解程度及接受簽約服務的宣傳程度不同的社區居民家庭醫生簽約意愿比較，差異有統計學意義。性別、健康狀況、婚姻狀況不同的社區居民家庭醫生簽約意愿比較，差異無統計學意義（表1）。

2．3 影響家庭醫生簽約的多因素分析 以是否有意愿簽約為因變量（賦值：無意愿=0，有意愿=1），以單因素分析中差異具有統計學意義的因素為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，對職業和宣傳程度設置啞變量，其余設置為連續變量。結果顯示，年齡、文化程度、了解程度、職業和宣傳程度是社區居民家庭醫生簽約意愿的影響因素；不同職業分析顯示，行政事業單位工作居民簽約意愿是其他工作居民的1．323倍；而宣傳程度分析顯示，接受過宣傳的居民簽約意愿為沒有接受宣傳的3．206倍，而不清楚的居民簽約意愿為沒有接受過宣傳居民的0．571倍（表2）。

3 討論

目前我國的家庭醫生簽約服務普遍存在居民利用率低的問題。特別在經濟發展相對緩慢地區難以推廣。現今關于家庭醫生簽約服務的研究大多集中于我國一線城市，其簽約服務取得的經驗難以推廣到三、四線城市[4-6]。本研究的人群是我國三、四線城市試點地區接受過社區醫療服務的居民，以期望發現經濟發展相對緩慢地區的社區居民家庭醫生簽約意愿的影響因素，從而提高這些地區家庭醫生簽約服務的居民利用率。2016年6月國務院醫改辦等七部委發布的《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》在2020年要達到全人群的覆蓋。本研究中對于簽約人群簽約意愿的調查和分析，有著重要的指導意義。

表2 家庭醫生簽約服務意愿的二分類Logistic回歸分析

本次調查發現，年齡對簽約意愿的影響最大，尤其60～74歲人群中有意愿簽約者占90．5%。我國社會正逐步進入老齡化，特別在三、四線城市，老齡化程度相對于一線城市要快，隨年齡增加老年人疾病患病率增加，故對醫療資源的需求程度也越來越高。面對逐步的老齡化社會，社會醫療經濟負擔逐步增加，所以簽約家庭醫生、合理利用醫療資源成為當下亟待解決的問題[7]，提高家庭醫生服務居民利用率，更容易實現個體化醫療干預[8]。針對調查中的職業因素分析，結果發現以“其他”職業作為參照，行政事業單位工作的社區居民簽約意愿較高，行政事業單位職工通過不同渠道獲取家庭醫生簽約服務方面的知識更多，更了解各類新醫改方面政策及其益處，更有意愿簽約。居民的文化程度在大學專科及以上的，其解讀和接受新知識、新政策及新事物的能力強，可以看到更長遠的益處，故更有意愿簽約。在本次調查發現宣傳程度影響簽約意愿，選擇“宣傳過”的人群簽約意愿明顯增高，是選擇“沒有宣傳過”人群的3．206倍，提示擴大宣傳是提高簽約意愿的有效途徑。而選擇“不清楚”的人群簽約意愿也低，分析其很大原因在于三、四線城市基層醫療的服務方式和技術水平在制度實施初期還達不到居民的預期值，故居民不關心社區的醫療衛生宣傳，不信任社區醫療。有調查研究顯示居民對家庭醫生簽約服務的了解程度會影響簽約家庭醫生的意愿[9]，這與本次研究結果相符，對家庭醫生簽約服務了解程度高，更有意愿簽約。

本次調查發現無意愿簽約居民對家庭醫生簽約存在一定的顧慮。原因：第一，不了解“家庭醫生簽約服務是以社區衛生服務團隊為核心，以居民健康服務為主要內容的一種新型社區衛生服務模式，是對社區居民進行生命全周期的照顧”[10]。對此，應加強宣傳力度，讓居民了解簽約服務內容，了解自己能得到的益處。第二，居民對家庭醫生簽約服務的認可程度較低，無論人力資源、醫療設備、診療環境、藥品種類等基層醫院都無法與“大醫院”相比[11]。對此，可采用三級醫院醫生與基層醫療衛生服務機構醫生“組隊”的方式組成家庭醫生團隊，上級醫師進行技術指導，提高基層醫生的診療水平，解決制度實施初期家庭醫生人力資源不足、技術水平欠佳的問題；而且，這種“組隊”的方式在必要時，還可以幫助居民順利地轉診到上級醫院，從而提高居民對家庭醫生簽約服務的認可程度[12]。

綜上所述，通過試點地區居民家庭醫生簽約意愿的影響因素分析，在我國三、四線城市推進家庭醫生簽約服務，居民簽約意愿受到年齡、職業、文化程度、了解程度、宣傳程度的影響，綜合分析提示在未來工作中應該采取有針對性多層次多元化的宣傳，提高宣傳力度，多渠道的讓居民了解真實的基層醫療現狀；著重提高基層醫生的診療水平，從而增加居民信任感和認可度，讓居民愿意簽約，提高簽約利用率。本研究有一定局限性，是對錦州市的試點地區開展的，錦州市人口數將近300萬，本次調查的人數相對較少，采取的抽樣調查方式為非隨機抽樣的便利抽樣調查，研究結果有一定的偏倚，未來需針對全市居民特征進行劃分，采用隨機抽樣調查方法，以期獲得更有說服力的結論。

【點睛】本研究顯示，年齡、文化程度、了解程度、職業和宣傳程度是社區居民家庭醫生簽約意愿的影響因素，提示可以針對性加大宣傳力度來提高居民簽約意愿。