認知行為療法對乳腺癌術后病人創傷后成長影響的Meta分析

李 靜，唐 磊，強萬敏

（天津醫科大學腫瘤醫院，天津300060）

近年來，乳腺癌(breast cancer，BC)發病率不斷上升，已成為危害我國女性健康的首位惡性腫瘤[1]。乳腺癌手術不僅給病人帶來形象和生理功能的缺損，還使病人經受了巨大的心理創傷，長期體驗抑郁、焦慮、沮喪等負性心理感受。隨著積極心理學的發展，學者們發現乳腺癌病人在與疾病抗爭的過程中，存在負性情緒的同時也有正向的改變。Tedeschi等[2-3]將其概括為創傷后成長(posttraumatic growth，PTG)，即在應對重大生活危機中體驗到的一種十分明顯的自我積極改變；也有學者將其描述為逆境中生長、尋找益處、應激相關性成長等，為廣義的積極心理品質[4]。一項Meta分析表明，這種積極的心理品質有助于病人將更多的注意力放在積極的情感體驗上，增強耐受性，改善心理狀態和提升健康行為[5]。目前，我國學者對該領域的研究尚處在初級探索階段，且基本局限在橫斷面調查，縱向研究和干預性研究較少[6]。因此，如何提升病人PTG水平成為該領域當前亟待解決的問題之一。相對而言，認知行為療法（cognitive behavior therapy，CBT）因能有效減輕乳腺癌病人術后壓力和疼痛，改善焦慮、抑郁水平[7]，較多地應用于癌癥病人心理康復領域。隨著積極心理品質被關注，學者們發現CBT同樣在提升生活質量、益處發現水平等方面起作用。因此，本研究旨在運用循證的方法，驗證CBT較常規護理方法是否更有助于PTG產生，并探尋可能的機制，為臨床乳腺癌病人術后的心理康復提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索國內外公開發表的中英文文獻，檢索時間為建庫至2018年6月30日。檢索數據庫有Cochrane Library、JBI循證衛生保健數據庫、RANO、Medline、EMBASE、Web of Science、PubMed、CINAHL、中國期刊全文數據庫（CNKI）、中國生物醫學文獻服務系統（CBM）、維普數據庫（VIP）及萬方數據資源系統。英文檢索詞為“breast cancer,breast carcinoma/mammary carcinoma/breast tumor,breast neoplasm；cognitive therap*,behavio*therap*,cognitive behavio*therap*,CBT；psycholog*,posttraumatic growth,PTG,positive psychology、stress-related growth,benefit finding,perceived benefit”。中文檢索詞為“乳腺癌、乳腺腫瘤；認知療法、行為療法、認知行為療法；創傷后成長、應激相關性成長、逆境中成長、益處發現”。通過參考文獻法將符合納入標準的文獻進一步追蹤檢索。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①研究設計為隨機對照研究和類試驗性研究；②研究對象為18歲以上，經組織病理檢查診斷為乳腺癌并行切除術后的病人，腫瘤的病理分期不限；③干預措施為CBT或聯合其他方法，對照組采用常規護理方法或非聯合CBT的其他方法；④主要結局指標為PTG水平，評價工具不限，主要是創傷后成長評定量表（PTGI）、益處發現評定量表（BFS）等。排除標準：①不同的數據庫交叉或者重復發表的文獻；②研究設計不科學，數據不完整的文獻；③無法獲得全文的文獻。

1.3 納入文獻的質量評價 兩名研究員使用Cochrane偏倚風險評估手冊5.1.0版RCT文獻質量評價中文版對納入文獻進行獨立嚴格的質量評價。評價內容如下：①隨機序列的產生；②分配隱藏；③實施者和參與者雙盲；④結局評估盲法；⑤數據不全；⑥選擇性發表偏倚；⑦其他偏倚。對每個條目依據偏倚風險評估準則作出“低風險偏倚”“高風險偏倚”和“不清楚”的判定。如果7項條目均評為低偏倚為A級；有1項或2項非低風險偏倚為B級；3項及以上非低偏倚為C級。

1.4 資料提取 兩名研究員獨立對檢索所獲文獻進行篩選，意見不一致時由兩人商議后決定。將最終納入的文獻進行資料提取，包括作者、年份、樣本信息、對照組和干預組詳細的干預措施、隨訪時間點、結局指標和研究工具等。連續性資料用均數±標準差（x±s）表示，二分類資料用例數和百分比表示。

1.5 統計學方法 采用Cochrane協作網推薦使用的RevMan 5.3進行統計分析。二分類資料采用相對危險度（RR值），對于連續性資料，相同測量工具的結果采用加權均數差值（WMD）分析，如相同變量的測量工具不同，則采用標準化均數差（SMD）分析。若P＞0.1，I2＜50%，采用固定效應模型；若P＜0.1，I2≥50%，不能用臨床異質性或方法學異質性解釋，則采用隨機效應模型。對于不能合并的數據采用描述性分析，對較大可能的異質性來源進行亞組分析，對質量等級為C級的文獻剔除進行敏感性分析。通過漏斗圖分析納入文獻的發表偏倚。計算95%置信區間（CI），α=0.05為顯著水準。

2 結果

2.1 納入文獻的一般狀況 最終納入8篇[8-15]文獻，共736例研究對象，干預組361例，對照組375例。文獻篩選流程圖見圖1。納入文獻的基本特征見表1。

2.2 CBT干預方法 納入研究間干預方法有所差別，但干預項目大致相同。①認知評估——治療性溝通：傾聽病人關于疾病的認知，修正認知誤區，引導病人正向思考，挖掘其潛在成長資源；②認知重建——為不同階段病人講解疾病相關知識，如何正確應對壓力和提升自信，如何識別和優化使用社會支持資源等；③減壓療法：包括靜坐冥想、身體掃描、3 min呼吸訓練、輕瑜伽等訓練及每天一定時間的家庭練習作業；④肌肉放松訓練：包括手臂肌肉放松、軀干部位放松、腿部放松和全身放松；⑤功能鍛煉：包括肌力訓練、關節活動度訓練及乳腺癌病人康復操等；⑥小組研討交流：每次交流選擇一個主題，病人圍繞此主題分享經驗和情感交流，重點是希望與成長，而不是存在的問題；鼓勵他們傾訴應激壓力和不良情緒，以幫助病人相互支持和減少孤獨感；⑦家庭抗癌日記：病人堅持記錄每日的抗癌感悟及自我成長。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入研究的基本特征表

2.3 方法學質量 使用Cochrane RCT偏倚風險評價工具對納入的8篇原始研究進行質量評價，其中2篇文獻[8-9]質量為A級；5篇文獻[10-13,15]質量為B級；1篇文獻[14]質量為C級。見圖2。

圖2 納入文獻的偏倚風險評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 CBT對乳腺癌術后病人PTG水平的影響 納入8篇研究均評價了PTG水平，其中1篇[12]無法提取到原始數據，但原始研究結果時間和組間交互效應顯示CBT優于常規護理措施(F=4.69,P＜0.5)。其他7篇(n=707)，3篇[8-10]使用BFS，1篇[11]使用LOT，3篇[13-15]使用PTGI，研究測量工具不一致，因此采用標準化均數差值（SMD）分析。總分異質性檢驗P＜0.1，I2=90%，采用隨機效應模型，合并效應具有統計學意義[SMD=0.87，95%CI(0.34，1.39)，P=0.001]，見圖3。因異質性較大而進行敏感性分析，剔除1項對結果影響較大的研究（馬蘭等[15]）后,異質性檢驗P=0.35，I2=11%，故采用固定效應模型，合并效應仍具有統計學意義[SMD=0.42，95%CI(0.26，0.57)，P＜0.000 01]，結果仍穩定，見圖4。因此，判定CBT較常規護理更有利于提高乳腺癌術后病人PTG的水平。

圖3 CBT對PTG影響的森林圖

圖4 CBT對PTG影響的森林圖（敏感性分析）

2.4.2 CBT對乳腺癌術后病人應對方式的影響 2篇研究[14-15]采用應對方式作結局指標，測量工具均為醫學應對問卷(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)，因此采用加權均數差值（WMD）分析，共132例，干預組和對照組各66例。其中面對維度[MD=3.79，95%CI(2.89，4.69)，P＜0.000 01]和屈服維度[MD=-1.73，95%CI(-2.39，-1.07)，P＜0.000 01]，合并效應量具有統計學意義；而回避維度的合并效應量無統計學意義[MD=-0.38，95%CI(-5.81，5.05)，P=0.89]，見圖5～圖7。結果顯示，CBT較常規護理可促使病人采取面對應對方式的顯著增加，采取屈服方式顯著減少，但對回避這一方式的改善并不顯著。

圖5 CBT對應對方式影響的森林圖——面對維度

圖6 CBT對應對方式影響的森林圖——屈服維度

圖7 CBT對應對方式影響的森林圖——回避維度

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量 系統評價結果的可靠性與納入文獻的質量密切相關。本研究納入文獻數量雖較少，但整體質量較高，Meta合并數據結果可靠。納入文獻均報告了研究對象的性別、年齡、文化程度等社會人口學特征及病理類型、手術方式等疾病相關情況并全部明確了基線可比（P＞0.05）。8篇均為隨機對照試驗，在一定程度上減少了混雜因素導致的偏倚；除3篇中文[13-15]和1篇英文文獻[11]沒有報告分配隱藏外，其他4篇均報告了分配隱藏[8-10,12]；就盲法的實施而言，Antoni的2篇研究對照組進行了與干預組相同的信息傳遞，類似“安慰劑對照”，為完全盲法，其他6篇[10-15]實行常規護理措施的“空白對照”，為不完全盲法；結果數據完整性方面，除1篇研究[14]未按照計劃方案報告生活質量被評為高風險偏倚外，其他7篇為低風險偏倚；納入研究均說明了失訪與退出情況。

3.2 CBT對乳腺癌術后病人PTG水平的影響 本研究結果顯示，對照組與干預組PTG水平差異顯著。說明PTG可通過干預而得到提高，且CBT較常規護理更能促進PTG產生與發展。由目前文獻檢索結果來看，以往大量的系統評價關注點集中于焦慮、抑郁[16]、疲乏、疼痛[17]或軀體障礙[18]等消極負性指標，還未發現CBT對于改善乳腺癌病人PTG效果的系統評價。因此，本研究結果無法與其他結果進行比較。根據本研究結果分析其影響PTG可能的機制，主要有以下兩個方面。

3.2.1 CBT通過改善應對方式促進PTG的發展 本研究結果顯示，CBT較常規護理更能促進PTG產生。同時，CBT可顯著改善病人應對方式，干預組病人較對照組病人采用“面對”的應對方式顯著增加，“回避”的應對方式顯著減少。這一結果與Ye等[5]報道的Meta分析研究結果一致，共納入10篇RCT，1 939例乳腺癌病人，證明CBT能顯著改善乳腺癌病人壓力應對方式。積極有效的應對策略，可以幫助病人減輕負性情緒體驗，鼓勵病人自我表露和尋求支持，從而促進PTG的發展[19-20]。CBT中壓力應對技巧訓練、肌肉放松和冥想訓練的核心使病人注重當下、身心合一，平靜地感受頭腦中情緒和思緒的流動而不去評判他們，達到全身心放松狀態，通過反復訓練使病人逐漸掌握應對技巧，在創傷事件來臨時能夠成功應對。有氧鍛煉能夠減輕肩關節活動度障礙及患肢水腫情況，客觀指標的積極變化使病人產生有益的自我暗示，也提升了個體對疾病管理的自我效能感，從而促進PTG的發展。

3.2.2 CBT通過情緒管理促進PTG的發展 有研究顯示，PTG受情緒因素的影響[21-22]。而情緒ABC理論指出，誘發性事件只是引起情緒及行為反應的間接因素，而人們對誘發事件所持的信念、看法、解釋才是引起情緒及行為反應的原因[23]。本研究CBT中認知療法與此理論相適應，對病人進行認知評估和健康教育，建立病人對疾病整體、科學的認知，降低因疾病不確定感而產生的恐懼心理；通過自信訓練和壓力訓練，引導病人建立理性、積極、自我肯定的認知模式，平衡自己的心態，進而逐漸實現對情緒的有效調控。同樣，Yu等[24]對233例癌癥生存者的研究也證明了這一點，越多的積極情緒表達、越有效的心理調節，病人的PTG水平越高。而且，病人之間的情感交流和堅持書寫抗癌日記，可能是病人情緒宣泄、情感寄托的有效途徑。

3.3 CBT臨床實踐中應注意的問題 最先提出“PTG”這一概念的Tedeschi和Calhoun基于實踐對PTG的干預措施提出建議：①強調成長的實現要依靠個體的力量；②當個體表現出成長時應積極關注[25]。這一理論啟示我們應重視病人本身在PTG產生和發展過程中發揮的重要作用。在實施CBT時，醫護人員應挖掘病人成長的自身潛在資源，引導乳腺癌術后病人感知個人的積極變化及周圍生活中有意義的事物，對他們所表現出的成長萌芽及時察覺并給予肯定。其次，對于CBT干預時間歷來有爭議，范圍為9～20周。Antoni等[8-9]研究認為10周最佳，Groarke等[11]后來研究發現，干預5周即有顯著差異，但追蹤到12個月時差異不明顯。筆者認為，疾病的不同階段病人面臨不同的身體和心理挑戰，認知的評估和重建應貫穿疾病全程，根據疾病不同階段，例如診斷初期、圍術期、康復期等做針對性的健康教育；自入院之日起，盡早指導病人進行正念減壓、冥想放松等行為訓練，使病人逐漸掌握有效的壓力應對方式，促進PTG產生和發展。最后，CBT應用于乳腺癌術后心理康復領域尚有很多細節待規范，如認知干預的具體項目及實施順序和頻率、行為干預開始的時間和達到有效的最短時間等，醫務人員應根據病人個人、科室等情況，具體問題具體分析，在臨床工作中邊實踐邊完善CBT實施過程的相關細節，使其充分發揮對PTG的改善作用。國內外學者采用質性研究方法探索PTG的產生機制及心理變化過程，乳腺癌病人PTG的主要表現較為一致，集中在對自我成長、生活或健康的重新認知及人際關系的改善等方面。但國內相比于國外病人，PTG在精神世界的表現相對貧乏，可能與我國宗教信仰并不盛行有關。而Urcuyo等[26-27]研究表明，宗教信仰能夠給予病人心靈寄托，幫助他們減輕疾病創傷，促使病人做出積極改變。提醒醫護人員在臨床護理中不應干涉病人的宗教信仰，鼓勵他們關注自身興趣、特長，挖掘新的可能，增強病人回歸生活與社會的希望。

3.4 本研究的局限性及對未來研究的啟示 首先，本研究納入的各原始研究間CBT具體實施形式、時間、頻率等不盡相同，臨床異質性較大，可能對Meta數據合并后的結果造成影響；其次，PTG受年齡、人格特性、疾病本身等多種因素影響[6]，但由于Meta分析本身的局限性和本研究集中關注CBT的效果，因而無法對其影響因素一一討論判定。另外，因本研究共納入8篇文獻，未繪制漏斗圖，無法明確合并效應量是否受發表偏倚的影響。綜上所述，未來應繼續深入CBT應用于乳腺癌術后病人的高質量、大樣本、多中心的原始研究，完善實施過程相關細節，形成科學、系統的干預體系，為系統評價或Meta分析以及最終臨床指南的制定提供證據基礎。