靜脈血栓栓塞癥發生季節分析

張美霞，閆 沛，程 喬，胡雪慧*

［1.中國人民解放軍空軍軍醫大學第一附屬醫院（西京醫院），陜西710032；2.西安交通大學生命科學與技術學院］

靜脈血栓栓塞性疾?。╲enous thrombo-embolism，VTE）是指血液在深靜脈內的不正常凝結，使血管完全或不完全阻塞，包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。在美國，首次VTE的發生率是100/10萬，隨著年齡的增加，VTE的危險性增加，從15歲之前的5/10萬增加到500/10萬[1]。已有研究發現，VTE的發生率有一定的季節變化規律，最常見的峰值是在冬季；還有一些研究發現，VTE的發生率和季節之間沒有明顯的相關性[2]，但是這些研究主要是由國外學者完成的，國內的學者進行該方面的研究較少。我國大部分地區處在溫帶環境中，季節變化趨勢明顯，VTE的發生與溫度、濕度和大氣環境等[3-4]之間存在密切的相關性。了解VTE發病季節的變化規律，可以根據其變化趨勢分配醫療資源，為高危病人進行健康教育和提供一定的預防措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2008年1月1日—2017年12月31日某三級甲等醫院甲乳血管外科住院治療的VTE病人3 875例，觀察不同季節VTE的發病情況。排除標準：病人年齡≤18歲；靜脈造影或超聲檢查證實DVT，肺通氣灌注掃描或計算機斷層確診為PE病人。如果病人沒有近期手術（＜3個月）、創傷/骨折（＜3個月）、骨折固定（＞7 d）、惡性腫瘤、腦卒中、自身免疫性疾病、妊娠、口服避孕藥以及遺傳血栓形成這些危險因素而發生VTE被認為是原發性的。

1.2 數據收集 通過醫院信息化中心數據終端獲取病人的基本信息，病人身份保密，由數字化中心平臺獲取病人的病案號、科室、入院時間等基本信息，由經過統一培訓的調查員從電子信息系統中收集病人VTE類型、風險因素、管理和隨訪等方面，以3個月為1個季節劃分（春季:3月1日—5月31日；夏季：6月1日—8月31日；秋季：9月1日—12月30日；冬季：12月1日—2月28日），評估月變化和季節變化。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，計數資料組間比較進行χ2檢驗，用Matlab軟件進行時間變化趨勢分析，采用節律函數F(t)=M+Acos(wt+Φ)構建模型并進行節律分析，其中方程中的F(t)為生物變量，它是時間變量t的余弦函數，M代表節律估計的統計學中值（MESOR），反映12個月內估計平均值；A代表振幅，即節律估計的統計學峰值（AMPL），也就是偏離平均值的最大值；w為角頻率，將1年中的365 d轉化為360°，每個月相當于30°；Φ為峰值相位，反映峰值出現的時間，應用部分傅里葉分析法分別計算出M、A、Φ各參數值和P值，以P＜0.05表示存在節律差異。

2 結果

2.1 VTE發生的季節分布 VTE的發生存在一定的季節變化性，發生例數從高到低依次是春季（1 232例）、冬季（1 104例）、秋季（894例）、夏季（645例）。見圖1。

圖1 VTE的季節分布

2.2 VTE發生月份分布 VTE發生率最高在3月，最低在8月，發生率較高的月份主要集中在12月、1月、2月、3月、4月，其余各月VTE的發生率之間存在的差異不大。見圖2。

圖2 VTE的月份分布

2.3 VTE季節分布的統計推斷 VTE生物節律性的統計推斷分析發現，男性、40～60歲、61～80歲、遠端DVT、繼發性DVT、下肢DVT、高血壓、風濕性疾病病人這幾個亞組的病人，呈現出陽性的季節變化趨勢。見表1。

表1 VTE季節分布情況的統計推斷

3 討論

3.1 VTE發生的病理、生理機制 VTE是機體免疫細胞平衡功能破壞，失去及時、有效清除感染或惡變細胞的功能，導致在靜脈內發生的感染性及非感染性炎癥。Virchow理論認為，靜脈壁損傷、靜脈血流遲緩、血液高凝狀態是下肢VTE好發的重要病理因素，究其誘因有性別、年齡、血型、地域、民族、季節等原發性危險因素，還有手術損傷、惡性腫瘤及其他內科疾病等獲得性危險因素[5]。尚有蛋白C（PC）系統遺傳缺陷、抗凝血酶（AT）含量降低、凝血因子V1691G/A突變和活化蛋白C抵抗、凝血酶原基因G20210A（FIIG20210A）突變、高同型半胱氨酸血癥和亞甲基四氫葉酸還原酶基因C677T多態性等遺傳性因素。還有以血栓調節蛋白作為動靜脈疾病的切入點，認為凝血因子的調節蛋白不僅是指示物，更是一種預防和治療血管疾病的重要手段[5]。

3.2 VTE的季節變化 本研究最主要的發現是VTE發生存在著明顯的季節變化特征，與年齡、性別和基礎疾病等危險因素之間存在明顯的相關性。由于本研究調查的醫院地處中國的西北部，地理環境特殊，春、夏、秋、冬四季分明，冬季干燥、夏季多雨；基于環境因素，研究者調查了西北地區最大的三級甲等醫院的VTE病人的季節變化趨勢，發現VTE的發生高峰主要在冬春季節，谷值主要在夏季；1年中發生率最高的月份在3月份，這與其他研究結果不一致，可能主要是由于西北地區特殊的地理環境，在3月份的初春季節，天氣處于早春，還比較寒冷，環境溫度的變化被認為是心血管事件發生的一個主要的影響因素或誘發因素。之前在中國東北地區的研究發現，DVT的發生與氣溫存在著明顯的相關性[6]。有研究表明，隨著空氣溫度3～4周下降1℃，病人的額外死亡率就會增加，人體對寒冷的感知程度，在寒風的刺激下表現得更明顯[7]。在環境的刺激下，甚至濕冷空氣的增加就會使血液的黏滯度增加到20%，同時，在高凝狀態下，纖維蛋白原水平升高也表現出很好的季節性變化，證實了血液凝固狀態的改變[8]。另外，由于寒冷的限制，尤其是老年人的活動受到很大的限制，這可能也是一個非常重要的原因；再加上春季溫度變化較大，造成人體血管頻繁的收縮和舒張，使血管內皮極易受到損傷，均會導致VTE的發生增加。另外，西北地區的春天天氣最為干燥，病人體內水分缺失。Yusuf等[9]對60歲以上的老年人研究發現，用尿肌酐清除率測量病人的脫水狀態，發現如果病人處于嚴重的脫水狀態下，VTE的發生率會明顯增加。同時由于西北地區3月份沙塵天氣較為頻繁，空氣質量較差，也有研究發現，大氣PM2.5指數和VTE的發生之間存在著密切的相關性，隨著PM2.5指數的升高，VTE病人的住院率也會相應增加[10]。由此可見，VTE的發生與病人所處的氣候環境之間存在著不可分割的關系，甚至與VTE的發生密切相關。國外針對VTE發生的季節變化規律已經進行了較為充分的研究，但是國內目前在此方面的研究還較為欠缺。但是國外的研究由于地理位置、種族、環境的溫度等，研究的結果之間存在一定的差異。韓國的研究證實，VTE的發生存在著明顯的季節變化性[11]，韓國和中國內陸地區的氣候條件相似，同屬北部溫帶季風性氣候。因此，從理論上講，本研究結果和韓國的研究結果相似，事實的結果也是趨于一致的，存在著季節的變化，但是VTE發病的高峰不同，韓國是在冬季，而本研究主要是在春季，其次是冬季，可能的原因是，本研究所選取的病例均在中國的西北地區，靠近內陸，氣候和緯度與韓國有一定的差異，所以造成研究結果略有差異。研究發現，在不同類型和不同基礎疾病的病人之間，VTE的發生也存在著一定的季節變化趨勢，但是主要的發生機制還是由于季節變化引起的溫度、濕度、氣壓以及周圍環境的變化引起的。

3.3 本研究的優勢與局限 本研究與以往的DVT的季節變化研究的不同在于，樣本量較大，所選取的病人較多，在一定程度上可以規避一部分的偏倚；另外，本研究不僅分析了VTE發生的季節和月份的分布，而且對高危人群也進行了一些季節方面的探索，納入了多個危險因素進行分析。而且研究發現多個人群的VET病人發病都存在著一定的季節變化特點。研究的時間界定較為寬泛，按照季節進行分類，因此，一些病人的分類可能不是非常的正確；其次，對VTE的定義，主要是在病人入院以后，以醫生的診斷作為判斷標準，這個時間和病人真實的VTE發生時間之間可能有一定的差距，由于從VTE的發生到出現明顯的癥狀之間需要6～12 d[12-13]；最后，由于本研究選取的是某大型三級甲等醫院的住院病人，所以，研究者所發現的季節變化在門診的病人中是不適用的。對于以上數據所得出的結論，應該慎重進行解釋。

4 小結

綜上所述，雖然本研究有一定的局限性，但到目前為止，較少采用大樣本數據對我國VTE發生的季節變化進行預測，在一定程度上說明了我國某地VTE的發生存在著一定的季節變化趨勢，并且由于其獨特自然環境和氣候環境的限制，有其自身的獨特變化特點，呈現出在冬春季節發病率較高的趨勢，提示醫護人員針對高危病人，從各方面綜合考量，突破傳統身體機制的觀念，充分考慮環境和氣候等外界因素對病人的影響，盡早為病人實施一定的預防和治療措施，降低VTE的發生。