改良口腔護理在預防嬰幼兒呼吸機相關性肺炎中的應用

（浙江大學醫學院附屬兒童醫院 國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心，浙江310052）

機械通氣患兒氣管插管24～48 h細菌開始繁殖，口腔環境隨著插管時間的延長不斷惡化。口腔內菌群在口咽部定植，并在氣管導管處形成一層生物膜。由于氣管插管患兒聲門、喉等解剖屏障及咳嗽反射等防御功能相對缺失，可使細菌直接進入下呼吸道增加病原菌定植的風險。因此，牙菌斑、定殖菌是呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）的危險因素[1]。口腔護理能清除口腔分泌物，促進口腔衛生，達到減少牙菌斑及口咽部細菌定植的效果，降低口腔潰瘍、VAP的發生率。經口氣管插管患兒，特別是嬰幼兒口腔護理操作風險較大，增加護理操作難度，往往被臨床護士忽略。口腔護理方法不一致，產生的效果也不同。臨床有關口腔護理的研究多在成人中進行，為尋找更加安全、有效的口腔護理方法，降低VAP、口腔炎的發生，保持患兒口腔清潔，我科于2017年對氣管插管患兒口腔護理方法進行改良，并取得了滿意的效果，現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取內科重癥監護室2016年1月—2017年12月機械通氣患兒共183例。納入標準：①機械通氣時間2～30 d；②年齡28 d至3歲；③氣管插管前未出現呼吸系統感染情況；④經口氣管插管患兒。排除標準：①免疫功能缺陷或使用免疫抑制劑的患兒；②口腔病變的患兒；③外院帶入的VAP感染病人。將2016年1月—12月使用呼吸機的患兒設為對照組，采用傳統口腔護理方法（沖洗+擦拭法）；2017年1月—12月使用呼吸機的患兒設為觀察組，使用改良口腔護理方法。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 根據VAP集束化預防策略，對照組所有上呼吸機患兒執行以下標準：嚴格遵循手衛生制度；如無禁忌證，床頭抬高至少30°；避免經鼻氣管插管；維持氣囊壓力20～25 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）[2]，4 h監測1次；胃管鼻飼患兒4 h監測胃潴留量1次；如病情允許盡早停用應激性潰瘍預防藥物；加強口腔護理，8 h 1次，應用碳酸氫鈉漱口液沖洗，無菌鑷子夾取浸有碳酸氫鈉溶液的棉球擰至不滴水，不撕開氣管插管膠布依次清潔左右兩邊牙齒內、外及咬合面，用軟毛牙刷在牙齒上、下、前、后輕刷，牙刷與牙齒呈45°，每個位置至少5次，最后清潔頰面、舌面和硬腭，然后用滅菌注射用水沖洗，最后涂抹潤唇膏。

1.2.2 觀察組 根據VAP集束化預防策略，觀察組所有上呼吸機患兒執行以下標準：嚴格遵循手衛生制度；如無禁忌證，床頭抬高至少30°；避免經鼻氣管插管；維持氣囊壓力20～25 cmH2O，4 h監測1次；胃管鼻飼患兒4 h監測胃潴留量1次；如病情允許盡早停用應激性潰瘍預防藥物。采用改良口腔護理方法，具體步驟：①在口腔護理前查看胸片，確定氣管插管的位置；②使用舒適行為量表評估鎮靜、鎮痛效果，使鎮靜、鎮痛評分維持在11～16分；③根據患兒有無牙墊剪裁氣管插管膠布，沒有牙墊的嬰兒使用“Y”形膠布固定氣管插管，將有彈性柔棉寬膠帶剪成患兒兩眼外角之間的長度，再將膠布中間剪開一側內眥至另一側外眼角的長度；使用牙墊的兒童使用“X”形膠布固定氣管插管，將有彈性的的柔棉寬膠帶剪成患兒一側嘴角與下顎之間的長度×2+（12或8）的長度；④測量氣管插管的外露及氣囊的壓力，使氣囊壓力維持在25～30 cmH2O；⑤進行氣管內吸痰；⑥使用0.12%氯己定漱口液沖洗口腔；⑦雙人合作，一人固定頭部，一人撕開氣管插管膠布，用0.12%氯己定進行口腔擦拭，無菌鑷子夾取浸有0.12%氯己定的棉球擰至不滴水，先將氣管插管移至近側，清潔遠處的牙齒內、外及咬合面，上、下、前、后輕刷，牙刷與牙齒呈45°，每個位置至少5次，再將氣管插管移至遠側，同樣方法清潔近側，最后清潔頰面、舌面和硬腭，再用滅菌注射用水沖洗，最后涂抹潤唇膏；⑧噴皮膚保護劑，噴時注意保護患兒的眼部；⑨根據患兒有無牙墊，選擇氣管插管膠布的類型，固定氣管插管；⑩測量氣管插管外露部分、氣囊壓力，使氣囊壓力維持在20～25 cmH2O。

1.3 觀察指標 觀察兩種方法口腔護理后氣管插管患兒VAP發生率、口腔潰瘍發生率、呼吸機使用時間、ICU住院時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，分類資料比較采用χ2檢驗，定量資料比較采用t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒VAP發生情況比較（見表1）

表1 兩組患兒VAP發生情況比較

2.2 兩組患兒呼吸機使用時間情況比較(見表2)

表2 兩組患兒呼吸機使用時間比較（±s） 單位：d

表2 兩組患兒呼吸機使用時間比較（±s） 單位：d

注：t=3.20，P＜0.01。

組別對照組觀察組例數92 91呼吸機使用時間10.0±0.7 7.5±0.5

2.3 兩組患兒ICU住院時間情況比較(見表3)

表3 兩組患兒ICU住院時間比較（±s） 單位：d

表3 兩組患兒ICU住院時間比較（±s） 單位：d

注：t=3.70，P＜0.01。

組別對照組觀察組例數92 91 ICU住院時間22.0±1.7 15.8±1.0

2.4 兩組患兒口腔潰瘍發生情況比較(見表4)

表4 兩組患兒口腔潰瘍發生情況比較

3 討論

VAP是機械通氣48 h后或撤機拔管48 h內發生的新的肺實質感染，病死率較普通肺炎高2～10倍[3]。在全球范圍內發病率呈逐年下降趨勢，但我國VAP的高發病率和高病死率形勢仍然嚴峻[4]。這主要與口腔護理不徹底及對口腔護理不夠重視有關。一旦氣管插管，患兒不能從口腔進食，自凈功能下降，分泌物在氣管導管氣囊周圍淤積和下移，使細菌極易進入支氣管肺組織導致肺部感染。2014年《美國急性病醫院預防醫院感染的策略綱要》中，把口咽部選擇性去污染及口腔護理用于預防VAP。口腔護理機械性干預措施在國內成人應用逐漸增多，但在兒童中的應用相關報道較少，與嬰幼兒不配合，口腔較小，口腔護理較困難；嬰幼兒牙齒數量不多，平時進食多為奶類，口腔相對干凈，護理人員不夠重視等原因有關。有效的口腔護理是預防VAP的重要方法，沖洗法與擦拭法聯合使用，可增強口腔護理效果[5]。傳統擦拭法預防VAP效果不明顯[6]，加上沖洗法能使黏膜、口咽部及插管壁上的細菌吸附能力下降，減少分泌物下漏和定殖菌移行，但由于氣管插管膠布及牙墊等的影響，護士不能徹底清潔舌下、舌后與咽喉等部位分泌物。本研究的目的是探討改良口腔護理對ICU患兒VAP的影響，研究結果顯示：改良口腔護理對VAP的發生有明顯影響，兩組VAP發生率比較差異有統計學意義。護理過程中要重視口腔護理的有效性，徹底解開氣管插管膠布，充分暴露口腔再進行口腔護理才能有效清除口咽部定殖菌，降低VAP發生率。口腔沖洗過程中，由于口腔內液體較多，雖然一邊沖洗一邊吸引，但也有少量液體會沿著氣管插管停留在氣囊的上方，為防止口腔護理過程中氣囊上方的液體進入下呼吸道，要關注氣囊壓力的監測，在口腔護理前監測氣囊壓力維持在25～30 cmH2O，比常規監測高5 cmH2O，以減少VAP的發生。據報道，ICU病人使用氯己定漱口液可明顯降低VAP的發生率[7]。氣管插管病人使用氯己定進行口腔護理預防VAP已經日益受到重視，但缺乏足夠的循證醫學研究的支持，特別是嬰幼兒。本研究顯示，使用氯己定漱口液的觀察組口腔潰瘍發生率明顯低于對照組，與大多數的研究一致。關于氯己定濃度，國內外采用的氯己定濃度有0.12%和0.2%兩種規格。有研究指出，0.2%的氯己定在抑制牙菌斑產生的效果方面強于0.12%的氯己定，但在減少牙齦炎方面兩者并無明顯差異[8]。本研究使用0.12%氯己定漱口液，結果顯示VAP及口腔潰瘍發生率降低。

4 小結

本研究結果顯示，改良口腔護理對預防VAP發生及減少口腔潰瘍發生有顯著效果，但在操作過程中一定要嚴格落實VAP的預防措施，如抬高床頭，4 h監測氣囊壓力1次，4 h監測胃潴留量1次，盡早停用應激性潰瘍預防藥物，加強手衛生等，再進行口腔護理才能減少VAP的發生率。