鏈式管理在腦卒中溶栓綠色通道中的應用效果觀察

（新疆醫科大學第二附屬醫院，新疆830028）

腦卒中是急診科常見病之一，發病率、致殘率和病死率均較高，嚴重威脅病人生命安全［1-2］。該病發病迅速，病情變化快，病人如果得不到及時救治，可能影響其預后［3］。鏈式管理是以一個個環節為管理對象，以保持每個環節的有效性和連續性為管理目的的管理活動，強調內部橫向管理和縱向管理相結合，具有人性化、對稱性、鏈式結構等特點[4]。2018年1月—6月，我院急診科改變傳統腦卒中急救護理模式，在腦卒中溶栓綠色通道中應用鏈式管理，優化了病人的救治流程，保證病人在院前急救、院內急診科及專科病房無縫隙交接，縮短急性腦卒中病人入院至靜脈溶栓時間，對降低病人致殘率及病死率有著極其重要的意義。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從2018年1月—6月“120”接入我院并收住院的腦卒中病人中抽取符合納入標準的病人84例，分為觀察組和對照組，兩組病例均符合腦卒中診療指南診斷標準并經頭部CT或MRI證實。觀察組：42例，男31例，女11例；年齡(63.81±11.91）歲。對照組：42例，男33例，女9例；年齡(58.51±12.23）歲。

1.2 溶栓綠色通道護理管理 對照組執行常規院前、院內急救護理流程。接線員接“120”電話→詳細記錄事發地、聯系電話→通知醫師、護士、司機、護工→及時出發，迅速到達目的地→檢查病人，評估病情，及時處理→護送病人至醫院急診科→與院內護士交接病情→完成院前急救護理記錄→整理→急診科接診→問診→查體→開化驗單→交費→抽血、化驗→影像檢查→等待結果→神經內科會診→治療。觀察組執行腦卒中急救綠色通道鏈式管理流程，具體如下。

1.2.1 建立鏈式管理路徑 建立腦卒中急救綠色通道鏈式管理路徑，在急救中心、神經內科、影像中心、檢驗科、護理外勤、急診藥房、收費處等部門之間建立相互關聯、相互監督、相互激勵的運行機制。由醫務部、護理部牽頭，制定腦卒中院前急救、院內急診科救治管理流程，按照美國國立神經病和卒中研究院（NINDS）規定的腦卒中院內急診救治標準流程和標準時間制定考核指標:病人急診入院10 min內完成體格檢查、獲取血樣和病史采集等檢查；15 min內完成神經功能評估；25 min內完成CT掃描；45 min內獲取CT報告［5］；1 h內接受靜脈溶栓治療。定期應用根因分析法討論急性腦梗死病人入院至靜脈溶栓時間延誤的各種因素以及解決方案。

1.2.2 院前急救管理流程 醫院對急救人員進行嚴格的規范化培訓，邀請神經內科醫師系統講解腦卒中的篩查和處理。急救人員熟練掌握辛辛那提院前卒中量表（CPSS），可提高其診斷腦卒中的準確度和速度。要求院前急救人員應用CPSS進行初次評估-動態評估-交接時與院內護理人員再次評估，以提高分診正確率。院前成功搶救和處理將為腦卒中病人爭取入院后更好的救治與恢復機會。CPSS是Kothari等在美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)基礎上精簡而來的，僅需30～60 s即可完成評估。包括快速進行3項體格檢查：顏面歪斜(中樞性面癱)、肢體乏力(上肢或下肢輕癱試驗)和言語異常。每項體查的結果被定性為正常或者異常。若3項體格檢查中1項為陽性，則發生卒中的可能性為72%。該評分同洛杉磯院前卒中篩查評分（LAPSS）在2005版和2010版的美國《心臟緊急救治和心肺復蘇指南》中被推薦供院前急救醫護人員中使用［6］。在簡要病史采集中，重點詳細記錄癥狀開始時間，意識不清者由家屬提供，對夜晚發病不能提供具體時間者，應從入睡時或夜晚最后1次清醒時計算（如夜間上了1次廁所），起病時間是否準確關系入院后溶栓治療時間窗的確定。近期患病史：注意有無腦卒中、心肌梗死、外傷、手術和出血。近期用藥史：長期使用胰島素、降壓藥及阿司匹林、氯比格雷、華法林抗凝。既往史：高血壓、糖尿病、心腦血管病。病人的相關資料對臨床醫生決定檢查、溶栓或手術有極大的幫助，需詳細記錄和匯報。現場經問病史、查體，疑是急性腦卒中時，昏迷病人注意保護呼吸道通暢，防止嘔吐、窒息，及時吸痰、吸氧，心電監護，檢測血糖。注意不宜過度降低血壓和大量靜脈輸液。生命體征平穩者立刻轉運，并向病人的家屬交代病情與途中可能發生的意外，以便取得其同意、理解與配合。通過“心腦卒中綠色通道APP”自帶的通知功能實時傳遞急救信息，把病人實時病情、監護數據報告急診科，使急診工作人員做好各項搶救準備工作，盡快給予病人治療。同時由院內急診科通過提前通知有關科室，確保病人入院后立刻進行腦CT或MRI檢查，及時確診，激活腦卒中院內救治的路徑，進入急診腦卒中急診服務時限流程。向病人簡單介紹醫院一般情況、工作程序及病情，消除病人及家屬恐懼心理。

1.2.3 院內急診科救治管理流程 急診搶救室護士接到心腦卒中綠色通道APP通知后，立即開通靜脈溶栓綠色通道，根據APP提供的病人信息，到收費處辦理就診卡，改變以往病人來院后再排隊等待掛號繳費的局面。急診入院10 min內完成體格檢查、獲取血樣和病史采集等檢查，血標本采集后，貼上溶栓綠色標示，由急診科護士直接送檢驗科，優先化驗。改變以往血標本采集后，無特殊標示，等待護理外勤人員批量送至檢驗科進行常規急診化驗。為確保急診入院45 min內獲取CT報告，由神經內科醫師陪同至CT室，與影像科醫生現場閱片，做出診斷。改變以往排隊等待CT檢查。向家屬發放靜脈溶栓知識宣傳手冊，消除家屬擔心預后等各種原因猶豫簽署知情同意。在神經內科存放靜脈溶栓備用藥，當病人需要靜脈溶栓時，通知神經內科護士，由神經內科護士帶靜脈溶栓備用藥，到急診科進行溶栓治療。改變以往簽署知情同意后等待床位收住院的時間及取藥時間。靜脈溶栓完成后，由神經內科醫生及護士護送病人到病房。

1.3 觀察指標

1.3.1 腦卒中病人急診服務時限 比較兩組就診至急診初篩腦卒中病人時間（A）、就診至完成生命體征管理的時間（B）、就診至完成病史采集及體格檢查時間（C）、就診至完成神經功能評估的時間（D）、就診至獲取血樣時間（E）、就診至完成CT掃描的時間（F）、就診至獲取CT報告的時間（G）、就診至接受靜脈溶栓治療的時間（H）。

1.3.2 院前、院內急救銜接情況 包括提前通知做好接受準備率(I)、提前告知病情率（L）、提前通知準備急救設備率（M）、交接時告知生命體征率（N）、交接時告知病情與用藥率（O）。

1.3.3 致殘率、病死率 觀察、記錄兩組病人致殘率、病死率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，定量資料以均數±標準差（±s）表示，進行t檢驗，分類資料以百分比表示，進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人一般資料比較（見表1）

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組腦卒中病人急診服務時限比較（見表2)

表2 兩組腦卒中病人急診服務時限比較（±s） 單位：min

表2 兩組腦卒中病人急診服務時限比較（±s） 單位：min

組別對照組觀察組t值P例數42 42 A 4.1±1.5 2.2±1.0 6.83＜0.05 B 7.5±2.1 4.1±1.2 9.11＜0.05 C 10.4±3.3 6.3±2.3 6.61＜0.05 D 15.4±2.0 11.4±1.6 10.12＜0.05 E 52.8±10.8 38.5±9.7 6.38＜0.05 F 52.3±10.7 38.6±11.3 5.71＜0.05 G 62.3±10.7 38.6±11.3 9.87＜0.05 H 72.1±7.1 48.5±6.3 16.11＜0.05

2.3 兩組院前、院內急救工作銜接情況比較（見表3)

表3 兩組院前、院內急救工作銜接情況比較 單位：%

2.4 兩組病人致殘率、死亡率情況（見表4）

表4 兩組病人致殘率、死亡率比較 單位：%

3 討論

腦卒中是急診科常見病，發病率、致殘率和病死率均較高，嚴重威脅病人生命安全［1-2］，如果病人得不到及時救治，可能影響病人的預后［3］。為了改善病人預后，急診科采用多種模式縮短腦卒中病人就診及治療時間。綠色通道服務流程是為跨部門、跨崗位搶救急危重病人而制定的高效醫療服務流程，是以時間為尺度來運行的［7］。在《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）》及《急診建設管理指南（試行）》中明確規定醫院對急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種在急診“綠色通道”的平均停留時間應小于1 h［8］。常規通道主要涉及急診-病房-ICU-溶栓治療模式，延長了治療時間，導致很多病人不能在規定時間內接受靜脈溶栓治療［9］。本研究表明，在腦卒中溶栓綠色通道中采用鏈式管理流程能以明確的時間軸規范醫生、護士、醫技部門在規定的時限內必須完成的工作項目，促使臨床醫護人員統一按規范實施救治，既為臨床醫生、護士實施搶救提供指引，更為質量控制提供全面、有力依據，促進綠色通道服務流程不斷完善。同時，有效優化靜脈溶栓流程，顯著縮短急性腦梗死病人急診服務時限。表2顯示，觀察組病人急診服務時間均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。與吳月飛等「10」研究結果一致。

鏈式管理為管理對象縮短了院前急救、急診門診、專科病房3個環節間的協調時間，實現了科室之間、院前及院內無縫隙對接，能夠實時監測病人病情、生命體征，連續進行專科治療，并且較好地克服了院前救治延時、轉送途中監護不嚴密、檢查與會診延誤時間等常規急救護理模式表現出的弊端。實施CPSS院前急救后，急救護理人員能在院前急救中迅速識別腦卒中，縮短發現腦卒中到進行規范治療的時間，可減少診療的延誤。急診人員在現場經問病史，查體疑是急性腦卒中時，通過心腦卒中綠色通道APP自帶的通知功能，把病人實時病情、監護數據報告給醫院急診科，院內護士提前將病人信息錄入電腦后，使病人入院后不再因為排隊等待掛號、繳費而耽誤時間。觀察組要求院前急救人員應用CPSS對疑是腦卒中病人進行初次評估-動態評估-交接時與院內護理人員再次評估，從而降低病人從就診至急診初篩腦卒中病人時間、就診至完成生命體征管理時間、就診至完成病史采集及體格檢查時間。從表3可以看出，觀察組院前、院內急救工作銜接率均高于對照組（P＜0.05），與以往研究得出結論[11-13]相似。

腦卒中病死率、致殘率較高，對其進行早期干預治療尤為重要。表4顯示，采用鏈式管理后急性腦卒中病人的致殘率、病死率較對照組低（P＜0.05），與杜玉光[14]研究結果一致。

4 小結

鏈式管理是按客觀事物的發展規律，形成相互之間有必然聯系的連接點，把這些連接點所攜帶的信息進行歸類，按照科學的方法加以管理和應用[15]。鏈式管理在急性腦卒中綠色通道中的應用有助于提高腦卒中病人搶救效果，在縮短搶救時間、提高救治成功率、降低病死率和致殘率等方面具有顯著優勢。