基于提高簽約居民門診就診對應率的家庭醫生服務改革成效研究

陳斌，陳曉燕*，陸海峰，欒偉，李挺

2015年6月上海市發布《關于進一步推進本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見》（滬府辦發〔2015〕6號），提出家庭醫生“1+1+1”醫療機構組合簽約的概念（家庭醫生簽約服務2.0版本）［1］。截至2019年6月底，全市“1+1+1”簽約居民達7 001 694人，常住人口簽約率31.24%，簽約人數不斷增加，簽約居民的獲得感也在不斷提高。但與此同時，簽約服務仍然存在著相關配套政策不完善、居民“簽而不約”的問題［2］。建立簽約居民與家庭醫生的長期、穩定服務關系，提高簽約居民的依從性，進一步做好“管健康、管費用”工作，是做實家庭醫生服務工作的根本與基礎［2］。上海市閔行區浦錦社區衛生服務中心在鞏固現有家庭醫生簽約率的基礎上，將簽約服務工作重點向有效服務轉變，以提高簽約居民的感受度和獲得感為核心，做實做好家庭醫生簽約服務工作，針對并制定了簽約居民家庭醫生就診率、家庭醫生門診簽約居民就診率、簽約居民家庭醫生延處方率等重點指標，探索提高簽約居民門診就診對應率的家庭醫生改革，進而夯實簽約后的有效服務。本文總結分析了浦錦社區衛生服務中心在家庭醫生服務改革方面的具體做法，以期探索出一條適合在社區衛生服務中心層面開展的家庭醫生有效服務評價指標，從而為本中心下一步的工作開展，以及其他機構開展相應改革工作提供參考與依據。

1 浦錦社區衛生服務中心的基本情況

上海市閔行區浦錦街道位于閔行區的浦東地區，轄區面積23.99 km2，人口總數104 864人。根據實際工作需要，浦錦社區衛生服務中心打破了原有的一個團隊長帶領多名全科醫生組建的以團隊為基礎的全科團隊服務模式。在自主組隊、自主績效分配的基礎上，重新建立了“3+X”的家庭醫生團隊組成模式。“3”代表1名全科醫生+1名家庭醫生專職助理+1名家庭醫生團隊顧問（公共衛生醫師），“X”包括心理咨詢師、社會工作者、健康管理師等，全科醫生在家庭醫生團隊中起主導作用，共計組建22個家庭醫生服務團隊。在管理方面，設置了家庭醫生服務科，統籌中心各項社區衛生服務綜合改革和家庭醫生服務工作。截至2019-06-30，中心常住人口“1+1+1”簽約37 331人，簽約率35.60%，十大類重點人群（高血壓患者、糖尿病患者、65歲以上老年人、0～6歲兒童、殘疾人、孕產婦、結核病患者、嚴重精神障礙患者、計劃生育特殊家庭、貧困人口［3］）簽約16 344人，簽約率88.94%。

2 浦錦社區衛生服務中心提高簽約居民對應就診的具體做法

2.1 推行“三優化兩延時”模式，夯實服務工作基礎 “三優化”指：（1）按照統籌管理，優化全科醫生的工作時間排班，以周為單位，精細到每天，設置固定的全科門診與下居委服務時間，方便簽約居民定時定點找到自己的簽約醫生；（2）優化宣傳模式，在每位簽約居民的就診病歷本上，以“便利貼”的形式，公開對應家庭醫生服務的基本服務信息和聯系電話，方便簽約居民掌握簽約醫生的固定服務時間，引導簽約居民養成對應就診的就醫習慣；（3）優化全科門診掛號、叫號信息系統，探索實現按對應家庭醫生姓名掛號，對應到簽約醫生處就診，享受優先服務。“兩延時”指：（1）延時電話咨詢服務時間，為每位家庭醫生配置工作手機套餐，統一簽約居民電話接聽時間延時至19：00，從而提高簽約居民電話咨詢的感受度；（2）延時工作日中午服務時間與開設周末門診，保障“上班族”或青少年兒童簽約對象能夠在不影響日常工作、學習的情況下解決醫療健康問題。

2.2 結合簽約就診的“兩多政策”，充分體現家庭醫生優勢服務 增加簽約居民門診就診開具藥品種類和數量多：（1）按照長處方政策［4］的要求，穩定期的慢性病簽約居民在家庭醫生處就診時，可享受1～2個月的長處方藥品用量，從而減少患者往返醫院的頻率，引導簽約居民更多地到家庭醫生處就診；（2）實施延伸處方政策［5］，在國家基本藥物制度［6］的基礎上，對于經家庭醫生轉診至上級醫院的簽約居民，如確需延續上級醫療機構長期用藥醫囑以維持治療的，在回到簽約家庭醫生處就診時，家庭醫生可根據上級醫院用藥醫囑以醫藥公司物流配送的形式開具相同種類和數量的藥品。

2.3 推動績效與考評機制“雙改革”，重點提升服務內涵 （1）結合上海市層面家庭醫生簽約服務費政策［7］，改革現有績效分配方案，將家庭醫生接診一位非簽約的就診患者或非本人的簽約對象績效單價設置為1元/例，而接診一位自己簽約居民的績效單價設置為4元/例，拉開家庭醫生門診接診簽約居民與非簽約居民的績效差距，通過績效“杠桿”，從家庭醫生方面提高服務簽約居民的積極性，深化社區衛生服務綜合改革［8］，為進一步探索家庭醫生管理簽約居民的門診頻次費用打下堅實基礎。（2）緊抓服務質量，提高質量控制結果的應用性：強化對家庭醫生團隊服務內容的質量管理，在中心層面每月撰寫家庭醫生服務質量簡報，對每個家庭醫生團隊的服務情況做出具體分析，以整改報告的形式落實整改反饋，建立約談與跟進機制，對于問題突出、多次出現同類錯誤的家庭醫生團隊相關責任人，調離崗位業務學習。

3 浦錦社區衛生服務中心的改革成效

浦錦社區衛生服務中心自2018年7月開始探索改革，至2019年6月已開展改革1年。本文選取的體現改革成效的指標包括簽約居民對應就診情況、簽約居民家庭醫生服務資源利用情況、簽約居民對家庭醫生簽約服務的知曉和滿意情況。數據分析采用SPSS 19.0統計軟件實現，計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.1 簽約居民對應就診情況 選取的指標及計算方法為：簽約居民家庭醫生就診率=簽約居民在簽約家庭醫生處就診人次數/簽約居民在本中心就診總人次數×100%，家庭醫生門診簽約居民就診率=簽約居民在簽約家庭醫生處就診人次數/家庭醫生門診總人次數×100%，簽約居民家庭醫生延處方率=簽約居民在簽約家庭醫生處開具延伸處方人次數/簽約居民在本中心開具延伸處方總人次數×100%。

結果顯示，改革實施1年后（2019年6月），中心的簽約居民家庭醫生就診率、家庭醫生門診簽約居民就診率、簽約居民家庭醫生延處方率分別較改革初始時（2018年7月）上升了30.54、26.98、60.02個百分點（見表1、圖1）。

3.2 簽約居民家庭醫生服務資源利用情況 上海市社區衛生服務綜合改革中，家庭醫生服務配套的服務項目主要包括長處方、延伸處方、預約轉診、家庭病床、慢性病管理等方面。改革實施1年后，簽約居民的長處方數、延長處方數分別達到了6 122、1 126張，較改革初始分別增加了347.51%和166.82%；預約轉診患者84人，是改革初始的7倍；家庭病床數為80張，是改革初始的2.86倍；高血壓、糖尿病患者管理率分別達30.48%、22.10%，分別較改革初始增加了2.70、2.89個百分點（見表2）。

3.3 簽約居民的家庭醫生服務知曉率和滿意度 于2019年6月選取2個工作日，以該2日到中心就診的所有簽約居民（n=383）為研究對象，排除不同意參加調查、無法完成調查（溝通障礙、代配藥、重復就診等）的居民（n=81），最終納入簽約居民302例。對納入簽約居民進行問卷調查，內容包括：是否知曉家庭醫生姓名、是否知曉“1+1+1”家庭醫生簽約內容（以回答出2項以上為知曉）、是否知曉家庭醫生固定門診時間、是否愿意按固定門診到簽約家庭醫生處就診、對家庭醫生簽約服務的滿意度、對簽約家庭醫生的滿意度。其中，滿意度采用5級評價，包括“滿意”“基本滿意”“一般”“基本不滿意”“不滿意”，以“滿意”“基本滿意”計算滿意度。

納入簽約居民中，調查當日對應就診133例（44.04%）、非對應就診169例（55.96%）。對應就診簽約居民的家庭醫生姓名、家庭醫生簽約內容、家庭醫生固定門診時間知曉率高于非對應就診簽約居民，按固定門診到簽約家庭醫生處就診的意愿率高于非對應就診簽約居民，對家庭醫生簽約服務的滿意度、對簽約家庭醫生的滿意度高于非對應就診簽約居民，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表1 2018年7月—2019年6月簽約居民對應就診情況〔%（n/N）〕Table 1 Corresponding visiting rates of contracted residents from July 2018 to June 2019

圖 1 2018年7月—2019年6月簽約居民對應就診情況Figure 1 Corresponding visiting rates of contracted residents from July 2018 to June 2019

4 改革過程中的尚存問題與解決建議

家庭醫生服務作為一種貼近居民衛生服務需求的服務模式，是新醫改工作的基礎和網底［9］。而作為家庭醫生服務的核心內容，提高簽約居民在家庭醫生處首診的比例，是實現家庭醫生“管健康、管費用”的基礎［10］。從上述數據分析可以看出，浦錦社區衛生服務中心制定的簽約居民家庭醫生就診率、家庭醫生門診簽約居民就診率、簽約居民家庭醫生延處方率3項家庭醫生服務管理指標，以及圍繞3項指標做出的多項改革舉措，有利于建立簽約居民與家庭醫生之間的長期、穩定服務關系，是社區衛生服務運行機制改革的一次具有重要意義的探索與嘗試。

但是在改革推進過程中，依舊存在著家庭醫生可利用的資源有限、家庭醫生能力不足、居民對家庭醫生政策的理解存在偏差、居民的就醫選擇隨意性強和選擇多等問題。（1）居民對家庭醫生預約轉診平臺利用率低，雖然上海市衛生健康委已經制定了“家庭醫生可以在提前50%時間獲得三級醫院50%的專家號源”的優勢措施，但在實際操作過程中該措施的利用率較低。考慮主要原因為宣傳力度不足［11］；與此同時，簽約居民對預約轉診及其操作流程的認知也有待進一步加強，目前網絡上各類社會預約平臺較多，簽約居民的選擇性較多，與官方平臺存在一定的競爭關系。（2）在對家庭醫生服務政策的理解方面，依舊有部分居民將家庭醫生理解為“上門醫生”，認為一次上門出診即可解決患者大部分醫療問題。而在實際服務過程中，家庭醫生上門服務的能力需要進一步加強，服務項目需要進一步明確，特別是經過短期轉崗培訓或兼任多個崗位（包括管理崗位）的家庭醫生，由于缺乏系統性的培訓和操作指導，臨床技能熟練度不足，對于簽約居民的上門醫療服務需求不能完全滿足，而認知偏差導致的理想與現實之間的差距影響了居民對家庭醫生服務的滿意度［12］。（3）在就醫習慣方面，既往針對虹口區的一項家庭醫生簽約影響因素調查結果顯示，首診習慣是影響家庭醫生簽約的一項重要因素［13］，而目前部分居民雖然簽訂了“1+1+1”組合簽約，但其傳統就醫模式和就醫習慣的改變尚需一定的時間和過程。因此，家庭醫生“管健康、管費用”角色的實現，還需要相應政策的支撐，需要進一步的探索和實踐。

基于上述問題，結合本研究所得結果，建議：（1）在家庭醫生服務宣傳方面，充分發揮已享受到簽約服務優勢居民的影響作用，以典型案例和親身感受的形式口口相傳，在社區中形成良好的宣傳氛圍，避免不易被居民接受的政策解讀類的宣傳模式；（2）在家庭醫生服務資源支撐方面，區域醫聯體合作單位、衛生行政部門、醫保部門應在相關政策制定方面充分考慮分級診療工作開展，給予家庭醫生更多的資源優勢，吸引簽約居民在家庭醫生處首診，筑牢分級診療工作的網底；（3）在提高家庭醫生臨床技術水平方面，社區衛生服務中心應加大家庭醫生技能操作的考核力度，出臺標準化的家庭醫生診療服務項目和操作指南，考核與實際操作掛鉤。

綜上所述，浦錦社區衛生服務中心通過實施家庭醫生服務模式改革，落實3項重點考核指標、推進家庭醫生服務績效與考核模式改革，引導患者有序就診，有效增加了各項家庭醫生服務資源的有效使用，提高了簽約居民與家庭醫生的黏性，改革成效較好，為今后開展家庭醫生服務工作提供了依據和數據支持。但目前中心尚處于家庭醫生與簽約居民長期、穩定溝通關系的形成階段，在有效管理、有效服務方面仍需做出進一步的探索。下一階段，浦錦社區衛生服務中心將立足于現有改革成效，試點進一步探索家庭醫生“管健康、管費用”角色的實現，為構建分級診療有序就診格局奠定基礎。

表2 2018年7月—2019年6月簽約居民家庭醫生服務資源利用情況Table 2 Resource utilization of family doctor services among contracted residents from July 2018 to June 2019

表3 是否對應就診簽約居民的家庭醫生服務知曉率和滿意度比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of the awareness rate and satisfaction degree of family doctor services among contracted residents with or without corresponding consultations

作者貢獻：陳斌進行文章的構思與設計、文獻/資料收集、論文撰寫與修訂；陳曉燕進行文章的可行性分析、文獻/資料整理；李挺參與論文修訂；欒偉負責文章的質量控制及審校；陸海峰對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。