以門診為中心的社區糖尿病綜合管理模式構建

顧文娟，陳旭波，姜敏敏，劉杰，張銘，范亮亮，葉建花，馬溢欣，范擎松*

如何有效控制和管理糖尿病，是我國重要的公共衛生問題。國內外大量經驗提示，以社區為依托開展糖尿病管理，是目前最為有效的手段［1］。因此，構建并落實社區糖尿病管理工作，成為糖尿病防治工作的重點。我國在20世紀90年代就已開始對社區糖尿病管理模式進行探索，隨著《國家基本公共衛生服務技術規范》［2］、《中國2型糖尿病防治指南（基層版）》［3］等相關規范文件的發布，社區糖尿病管理的實踐單位擴展至所有社區衛生服務機構，管理模式由單兵作戰式轉變為社區全科團隊協作式、社區聯合綜合醫院式等多種管理執行人組合模式［4-7］，借助互聯網、健康小屋等各種軟硬件環境的管理模式［4，8-9］等多種社區糖尿病管理模式，而在社區推廣應用時，又會遭遇社區與綜合醫院雙向轉診渠道不暢通，社區信息系統由于區縣統籌而難以獨家變更，社區全科團隊已有的工作任務繁重而缺乏動力新增糖尿病管理工作，社區由于收支兩條線管理而難以激勵醫務人員多做事等一系列問題［10-12］。最終使各機構所研制出的社區糖尿病管理模式由于限制條件太多而無法推廣開展，原研發機構在研發項目結束后也易遇到持續開展難的問題。

要解決上述問題，必然離不開協調社區糖尿病管理各項工作并與相關執行人現有工作有機融合，而門診作為社區衛生服務中心與轄區居民的主要接觸方式，則成為社區糖尿病管理融入社區醫務人員現有工作的關鍵。因此，本研究立足上海市楊浦區五角場鎮社區衛生服務中心，通過文獻回顧、專家咨詢及實踐總結，對社區糖尿病管理服務內容進行盤點；通過頭腦風暴，構建以門診為中心的社區糖尿病管理流程，最終形成以門診為中心的社區糖尿病綜合管理模式（“門診模式”），為社區糖尿病管理融入社區醫務人員現有工作奠定基礎。

1 “門診模式”的研建過程

1.1 社區糖尿病管理服務內容的盤點 社區糖尿病管理服務內容的盤點分為兩部分：一是確定社區可開展的糖尿病管理服務內容，二是確定本研究所在單位——五角場鎮社區衛生服務中心能開展的糖尿病管理服務內容。

1.1.1 社區可開展的糖尿病管理服務內容盤點 首先通過研讀《中國2型糖尿病防治指南（基層版）》《上海市基本公共衛生服務技術規范》等政策文獻，并以“糖尿病”“社區”“管理”“防治”等關鍵詞進行組合搜索，搜索來源主要為中國知網，檢索時間范圍從2010年1月—2017年6月，回顧分析社區糖尿病防治開展現狀，包括防治內容、防治流程等。

再通過專家咨詢明確社區可開展的糖尿病管理相關服務。于2017年7—9月，邀請綜合醫院專科醫生和社區衛生服務中心管理者和糖尿病管理相關執行人代表共9人參與咨詢。其中，工作單位方面，上海市中醫醫院內分泌科1人，上海市市東醫院內分泌科1人，其他7人來自本中心及本中心周邊社區，包括殷行、定海和平涼；學歷方面，本科學歷7人，碩士研究生2人；職稱方面，初級1人，中級3人，副高級4人，正高級1人；專業領域方面，公共衛生2人，臨床醫學7人，護理1人，管理3人，其中有3人涉足2個及以上專業。9位專家平均年齡為（39±5）歲，平均工作年限為（16±7）年。咨詢所采用的工具為訪談提綱，由項目組基于文獻回顧后自行編制而成。訪談內容主要包括：糖尿病防治服務對象有哪些？可為各類服務對象提供的服務內容有哪些？各項服務的內涵是什么？各項服務是否可以在社區開展？咨詢采用一對一半結構化訪談方式通過電話開展，訪談員由本中心全科醫生擔任，每位專家咨詢時間控制在30 min以內。訪談結束后，由專門人員梳理記錄訪談結果，整理成文字，并發給咨詢對象進行審核，確認無誤后進行定稿。

1.1.2 本社區衛生服務中心能開展的糖尿病管理服務內容盤點 于2017年9—12月，由五角場鎮社區衛生服務中心業務副院長和公共衛生副院長及全科醫生代表、公共衛生醫生代表、糖尿病專病護士各1人，組成審核小組，將經專家咨詢所獲得的社區能開展的糖尿病管理服務內容與中心能開展的基本醫療和基本公共衛生服務對標，確認中心能開展的糖尿病管理服務項目。

1.2 社區糖尿病管理服務流程的構建 社區糖尿病管理服務流程的構建通過頭腦風暴完成。（1）對象：2017-12-14，由五角場鎮社區衛生服務中心業務副院長，以及全科醫生代表、公衛醫生代表、糖尿病專病護士各1人，第三方醫療衛生咨詢機構代表2人，組成頭腦風暴小組。（2）方法：通過會議討論社區糖尿病管理服務流程現況和改良方向，會議以匯報社區衛生服務中心糖尿病管理服務內容的盤點結果為切入點，對社區糖尿病管理服務對象的服務流程現況和改良方向分類進行討論。討論的問題主要有：①如何獲取服務對象？②誰能為其開展哪些服務？③各項服務的先后順序和頻率是怎樣的？④各項服務的適用對象是怎樣的？每完成一類服務對象的服務流程討論，均由第三方醫療衛生咨詢機構代表總結中心圍繞該類對象所期望的社區糖尿病管理服務流程，并由小組表決是否可行。所有類別服務對象的社區糖尿病管理服務流程均通過小組表決后，由第三方醫療衛生咨詢機構用Microsoft Visio 2016 繪制成服務流程圖。

2 “門診模式”的服務內容與服務流程

2.1 “門診模式”的服務內容 基于文獻回顧和專家咨詢結果，社區糖尿病綜合管理的服務對象應包含健康人群、糖尿病高危人群、糖尿病前期患者和糖尿病患者；結合本中心的服務能力，最終確定的重點服務對象為糖尿病高危人群、糖尿病前期患者和糖尿病患者。健康人群可參與社區衛生服務中心開設的健康教育，但不作為社區糖尿病綜合管理模式的重點服務對象。社區糖尿病綜合管理的服務內容包括健康檔案管理、普通門診診查、轉診、藥物治療、用藥指導、飲食指導、運動指導、自我血糖監測指導、隨訪、健康教育、體格檢查、實驗室檢查。具體各項服務的服務對象、項目內涵見表1。

2.2 “門診模式”的服務流程 根據頭腦風暴結果，社區衛生服務中心獲取各類服務對象的方法，主要通過門診機會性篩查時獲取，少部分會在上級單位發起的篩查工作中獲取。“門診模式”的各項服務中，普通門診診查、轉診、藥物治療由

臨床醫生執行；各項檢查既可以作為社區人群篩查中的項目，由防保科組織免費為居民提供，也可以作為門診的機會性篩查，由門診臨床醫生組織為居民提供；除此之外的其他各項服務，臨床醫生、護士、防保科均可執行。檢驗、超聲、放射、心電和藥房作為輔助科室，為中心開展的各項服務提供技術支持。

表1 “門診模式”的服務內容Table 1 Service content of the "outpatient mode"

“門診模式”中各項服務的先后順序，可排列為健康檔案建立→門診診查（同步按需開展體格檢查、實驗室檢查等）→轉診、藥物治療、用藥指導、飲食指導、運動指導、自我血糖監測指導→隨訪；一對多形式的健康教育，可以由社區定期組織轄區居民參與，與前述服務之間無順序要求。“門診模式”中各項服務的頻率參照相關政策要求和指南建議執行［3，13］；各項服務的適用對象準入準出標準參照相關指南［3］執行。

綜上所述，社區糖尿病綜合管理的各類服務對象，均可在就診時獲得與其需求匹配的所有服務；而隨訪除了門診隨訪形式，還有電話隨訪、上門隨訪的形式。結合中心門診平面布局（見圖1），梳理出的“門診模式”服務流程見圖2～3。其中，分類干預部分包含的內容有轉診、藥物治療、用藥指導、飲食指導、運動指導、自我血糖監測指導，這些服務按需執行，同步必須執行的內容是門診隨訪。

3 “門診模式”的可行性分析

3.1 健康檔案的真實性和及時更新是“門診模式”運行的前提 健康檔案，是一個人從出生到死亡整個過程中健康狀況的發展變化及所接受的各項衛生服務記錄的綜合，是連續、綜合、個體化的健康信息記錄資料，是社區衛生服務中心動態掌握居民健康狀況，系統、高效地開展慢性病防治工作的重要工具［14-15］。上海市社區健康檔案建設從2000年起，經歷了從紙質健康檔案向電子健康檔案的轉變，并隨著2011年以來政府對建檔率要求的提升，社區健康檔案數量激增，但在社區衛生服務中心后續的臨床應用中又面臨健康檔案管理系統獨立于醫院信息系統（HIS），居民新增診療信息無法與居民健康檔案融為一體，信息采集不完整、查找不方便、數據更新難、信息共享難等諸多問題，使現有的居民電子健康檔案成為“死檔”［16］，難以為社區慢性病防治工作發揮實質作用。此外，由于上海市社區衛生服務中心的衛生信息系統實行區縣統一規劃，近年來上海市行政區劃的調整、信息系統的升級換代，以及原有電子健康檔案頻繁更換存儲格式，致使原本就難以發揮作用的健康檔案信息丟失現象嚴重。由于上述各種問題的存在，社區衛生服務中心現有的健康檔案，對于中心開展糖尿病防治工作難以發揮作用。

圖1 門診中心平面圖Figure 1 Outpatient center plan

圖2 “門診模式”的首次就診流程Figure 2 Initial visit process of the "outpatient mode"

圖3 “門診模式”的服務流程Figure 3 Service process of "outpatient mode"

而在此次的“門診模式”中，以社區衛生服務中心原有的慢病科為健康檔案負責人，為糖尿病防治服務對象集中進行健康檔案的建立、調取和更新維護，且調取和更新維護嵌入社區衛生服務中心與居民發生互動的門診和隨訪中，保障了糖尿病防治服務對象健康檔案的真實性和更新的及時性，同時也避免了信息的重復統計帶來的資源浪費，滿足了“門診模式”運行對服務信息載體的需求。目前，獲得社區衛生服務中心各醫務人員一致認可的健康檔案載體形式為紙質健康檔案，待區域信息系統與電子健康檔案的銜接問題解決后，可以將這些紙質健康檔案電子化，從而進一步提升糖尿病防治服務效率。

3.2 合理的任務分工是“門診模式”持續運行的基礎 圍繞社區糖尿病相關人群開展社區糖尿病防治工作，是原上海市衛生計生委賦予社區衛生服務中心的重要職責［17］。而在一個社區衛生服務中心內部，可以為糖尿病相關人群提供糖尿病防治服務的人員，則以臨床醫生、護士、公共衛生醫生為主，如何協調三者之間的任務分工，以盡可能減少對其現有工作的干擾，從而保障糖尿病防治服務的有序和持續開展，成為“門診模式”要解決的重要內容。

本研究通過全科醫生、護士、公共衛生醫生代表，以及中心管理層代表的頭腦風暴，確認了各自日常工作的飽和度，以及“門診模式”與其現有工作的重合度，并結合門診服務流程，確認各項服務的主要負責部門：全科門診負責機會性篩查、普通門診診查、分類干預，執行人以全科醫生為主，護士協助；預檢臺、收費處則繼續開展其原有工作；分診臺除了原有的工作外，還需做好糖尿病風險識別，確認其符合本次“門診模式”準入對象，引導其先至慢病科建立和調取健康檔案，由護士執行；慢病科負責為來訪居民建立、調取和更新健康檔案，可由全科醫生、護士、公共衛生醫生輪崗執行；防保科負責為來訪居民提供人群篩查，執行人以公共衛生醫生為主；慢病科組織為居民提供電話隨訪和上門隨訪服務；面向社區全人群的健康教育由全科醫生、護士和公共衛生醫生輪班執行。此次“門診模式”中，除了分診臺需要新增糖尿病風險識別、慢病科需要建立紙質檔案外，其他各項工作均為各部門的本職工作，與其現有的工作沖突較少。因此，具有一定的可行性。

3.3 科學的質控體系和績效考核是“門診模式”有效運行的保障 社區衛生服務中心開展糖尿病防治工作，旨在防止未發病的居民變為糖尿病患者，防止糖尿病患者病情加重。“門診模式”在歸納匯總社區衛生服務中心現有及可開展的糖尿病防治服務內容的基礎上，對服務流程和任務分工進行了重新構建。相比于以往的管理模式，該模式的有效運行需要科學的質控體系和績效考核方案的引導。其中，質控體系需實現對服務行為執行與否、執行是否符合規范及執行后對糖尿病相關人群的管理效果的質控功能；在這方面，上級單位對社區衛生服務中心的考核指標、糖尿病風險評估指標及糖尿病并發癥風險評估指標［18］，均可成為質控體系構建的基礎。績效考核，需實現對糖尿病防治工作的相關執行人和管理者工作量的合理評估，以及工作質量的合理評價，并為其分配與工作量和工作質量相匹配的報酬，可以借鑒上海市社區衛生服務綜合改革與發展中的績效工資制度，通過核算標化工作量的方式，明確各項工作的報酬。這些也將成為本研究下一步要完成的內容。

4 本研究的意義

綜上所述，本研究通過文獻回顧、專家咨詢、實踐總結和頭腦風暴，分別對社區糖尿病防治的服務內容和服務流程進行了梳理，最終形成了以門診為中心的社區糖尿病綜合管理模式，為社區糖尿病管理融入社區醫務人員現有工作，以及社區糖尿病防治工作的有序開展奠定基礎。而要保障該模式的持續有效運行，還需要科學的質控體系和績效考核方案的建立，而這將成為本研究的下一步研究方向。

作者貢獻：顧文娟進行文章的構思與設計；陳旭波、姜敏敏進行研究的實施與可行性分析；劉杰、張銘進行數據收集、數據整理；范亮亮、葉建花進行統計學處理；馬溢欣進行結果的分析與解釋；顧文娟、范亮亮、葉建花、馬溢欣、范擎松撰寫論文；顧文娟、范擎松進行論文的修訂；顧文娟負責文章的質量控制及審校；范擎松對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。