雙小切口前路頸椎椎間盤切除融合術治療連續4 節段脊髓型頸椎病

沈寶良，沈洪興，*，陳 智，勞立峰，李 全，殷 勇

1.上海健康醫學院附屬嘉定區中心醫院骨科，上海 201800

2.上海交通大學附屬仁濟醫院骨科，上海 200001

前路頸椎椎間盤切除融合術（ACDF）是目前治療脊髓型頸椎病（CSM）的常用術式，療效確切［1］。多數學者認為1 ～ 3 節段CSM 主要采用前路手術治療［2-3］，4 節段CSM 治療的手術方式選擇爭議較大，有學者認為，后路手術相對較安全，術后療效較滿意，但后路手術屬于間接減壓，往往減壓不夠徹底，無法恢復頸椎生理曲度；前路手術可直接去除來自脊髓前方的致壓物，同時可恢復頸椎的生理曲度，但手術風險相對較大，且并發癥也相對較多［4-5］。近年來，本研究組對部分連續4 節段CSM 患者采用ACDF 治療，療效滿意，但也發現單切口ACDF 術后吞咽困難發生率較高，考慮可能與術中為獲得更好視野過度牽拉有關，因此，本研究組嘗試采用雙小切口ACDF 治療連續4 節段CSM，術后吞咽困難發生率降低，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①根據臨床表現和影像學結果明確診斷為CSM；②主要病理改變在C3/C4/C5/C6/C7，脊髓前方受壓為主；③非手術治療時間＞ 6 個月且癥狀無明顯緩解；④手術節段為C3/C4/C5/C6/C7；⑤采用ACDF 治療（融合器植骨并鋼板內固定）。排除標準：①有嚴重后縱韌帶骨化癥、骨質疏松癥或黃韌帶增生肥厚；②有頸椎手術史；③有頸椎腫瘤史；④先天性頸椎畸形；⑤合并感染性疾病。根據以上標準，回顧性分析2014 年10 月—2017 年9月病例資料，共納入患者64 例，男44 例、女20 例，年齡53 ～ 75（64.04±10.36）歲；根據手術切口分為單切口組（SI 組）和雙小切口組（DI 組）。SI 組患者31 例，男22 例、女9 例，年齡（64.80±10.01）歲；DI 組33 例，男22 例、女11 例，年齡（63.31±10.71）歲。2 組患者術前一般資料差異無統計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

所有患者全身麻醉下采用Smith-Robinson入路，DI 組在右側上下做2 個橫行小切口，每個切口長度約3 cm，切口間距為3 ～ 4 cm，根據體表標志，上切口位于C4椎體水平（平甲狀軟骨），下切口位于C6椎體水平（頸動脈結節水平），切開皮膚和頸闊肌，縱向分離頸深筋膜，確定胸鎖乳突肌和肩胛舌骨肌，在C3/C4和C4/C5水平從肩胛舌骨肌外側邊緣平面進入椎前，在C5/C6和C6/C7水平從肩胛舌骨肌內側邊緣進入椎前，C 形臂X 線機透視定位病變椎間隙，刮除椎間盤至終板軟骨，徹底減壓，取合適大小融合器（自體碎骨填充）置入椎間隙，選擇合適長度鈦板固定，再次透視確認無誤后充分止血，逐層縫合傷口。SI 組在頸前右側C5椎體水平做1 個縱切口，長約8 cm，術中均離斷肩胛舌骨肌以獲得更為廣泛的暴露，其余手術步驟同DI 組。手術均由同一組醫師完成。術后第1 天指導患者進行床上四肢功能鍛煉，術后24 ～ 48 h 拔除切口負壓球引流管，并可佩戴頸托下床活動。術后頸托制動保護3個月，復查X 線片示鋼板螺釘無松動，可去除頸托固定；若發現螺釘松動，則需適當延長頸托保護時間，2個月后內置物無新發移位即可去除頸托固定。

1.3 評價指標

術后第1 周、第3、6 及12 個月門診隨訪，超過1年的患者每年通過電話隨訪。術后24 h、72 h、1周及3 個月采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［6］評估手術切口疼痛情況；術前，術后1 周、3 個月、6個月及12 個月采用VAS 評分評估頸肩疼痛情況。術前，術后1 周、3 個月、6 個月及12 個月采用日本骨科學會（JOA）評分［7］及改善率［8］評估神經功能改善情況。記錄并比較術后并發癥發生情況（切口感染、吞咽困難、聲音嘶啞、C5神經根麻痹和腦脊液漏）。術后吞咽困難評估采用Skeppholm等［9］的吞咽功能障礙簡明量表（DSQ）進行評估。本研究患者信息采集、量表評分等均由同一組醫師完成。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0 軟件對數據進行統計學分析。計量資料以表示，用t 檢驗比較；分類變量用χ2檢驗；以P ＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術均順利完成。所有患者隨訪時間＞12個月，最長2.5 年。2 組患者切口長度（DI 組為2 個切口長度之和）、手術時間、術中出血量及隨訪時間差異無統計學意義（P ＞ 0.05，表1）。2 組患者術后72 h 及1 周切口疼痛較術后24 h 均明顯緩解，術后3 個月切口疼痛基本消失，差異有統計學意義（P ＜ 0.05，表1）。2 組患者術后各時間點頸肩疼痛VAS 評分和JOA 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P ＜ 0.05，表2），組間比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05，表2）。末次隨訪時2 組JOA 評分改善率差異無統計學意義（P ＞ 0.05，表2）。

表1 切口長度、手術時間、術中出血量及隨訪時間Tab. 1 Incision length，operation time，blood loss and follow-up time

表2 手術前后VAS 評分和JOA評分Tab. 2 Pre- and post-operative VAS and JOA scores

SI 組16 例發生手術并發癥，切口感染1 例，吞咽困難11 例，聲音嘶啞2 例，C5神經根麻痹1 例，腦脊液漏1 例；DI 組5 例發生手術并發癥，吞咽困難3 例，聲音嘶啞1 例，C5神經根麻痹1 例。吞咽困難和聲音嘶啞患者術后給予消腫補液，糖皮質激素霧化吸入等治療，術后3個月患者癥狀均明顯緩解。腦脊液漏患者通過平臥、正壓引流等治療后恢復。C5神經根麻痹患者予口服甲鈷胺片、塞來昔布膠囊等，術后3 個月癥狀明顯改善。切口感染患者30 年重度吸煙史（900 支/年），予萬古霉素抗感染、傷口酒精濕敷換藥等治療，術后3 周切口愈合滿意。典型病例影像學資料見圖1。

3 討 論

CSM 是中老年人的常見病和多發病，手術仍是目前重要的治療方式。對于1 ～ 3 個節段的CSM，ACDF 是目前被普遍認可的手術方式［10］，但是對于連續4 節段CSM，手術方式選擇意見不一。Tamai等［11］對180 例老年CSM 患者采用ACDF 和后路椎板成形術治療，發現前者手術效果更好。相較于后路手術，頸椎前路手術可直接去除來自脊髓前方的壓迫，如發生退行性變的椎間盤組織、椎體后緣增生的骨贅、鉤椎關節的增生組織、后縱韌帶骨化物等，可有效恢復椎間隙高度，維持頸椎穩定性，符合頸椎病的病理特點［12-13］。侯鐵勝等［14］對4 節段CSM 患者采用不同頸椎前路手術方式治療，也取得了滿意的臨床療效。因此，頸椎前路手術是治療4節段CSM 的有效方式。

圖1 典型病例影像學資料 Fig. 1 Imaging data of a typical case

頸椎前路手術主要有ACDF，頸前路椎體次全切除減壓融合術（ACCF）以及基于兩者的改良“混合”術式［15］。祁敏等［16］對327例多節段CSM患者采用3 種不同頸椎前路術式治療，對術后并發癥發生情況進行分析比較發現，ACDF 并發癥發生率最低，ACCF 較高。Fountas 等［17］對1 015 例采用ACDF 治療的患者臨床資料進行回顧性分析發現，術后吞咽困難的發生率較高，主要原因是術中對切口周圍軟組織牽拉過大、持續時間過久，術后局部血腫壓迫及置入鋼板體積過大等，且手術節段越多并發癥發生率也越高。因此，如何減少頸椎前路手術的術后并發癥一直是研究的熱點。在無法選擇內固定材料的情況下，如何選擇更為合適的手術切口和入路，減少軟組織牽拉，降低術后并發癥發生率，是目前研究的主要方向。Chin 等［18］報道2 例頸椎術后發生鄰近節段退行性變患者，采用頸椎前路雙橫行切口進行翻修，為本研究提供了參考。

頸椎前路手術后吞咽困難的發生與多種因素有關，包括性別［19］、年齡［20-22］、吸煙史［23-25］、肥胖［19，22］、慢性阻塞性肺疾病（COPD）［23］、手術入路［20，22］、手術時間［26］、術中切口牽拉時間和牽拉器類型［27］、內固定類型［28］、高位手術節段［29］、多節段手術［20，23］等相關，然而其具體的病理生理機制尚未完全闡明。在頸椎前路單切口治療4 節段CSM 的手術中需要暴露最上方的C3椎體和最下方的C7椎體，尤其是在對上位椎體進行暴露時，容易造成術后椎前軟組織腫脹，這可能也是多節段頸前路手術后吞咽困難發生率比較高的原因之一［30-31］。本研究采用雙小切口ACDF 治療4 節段CSM，單個切口長度2 ～ 3 cm，切口間距3 ～ 4（3.58±0.51）cm，術后未發生切口感染或皮膚壞死情況，雖然手術時間及術中出血量比單切口手術有所增加，但差異并無統計學意義，且雙小切口手術后吞咽困難發生率明顯低于單切口手術。

雙小切口ACDF 的優勢：①切口暴露更加充分，切口軟組織牽拉少。雙切口對C3/C4和C6/C7的顯露比較充分，術中可有效減少對切口上下重要神經血管等軟組織的牽拉，更有助于椎間隙的徹底減壓，有助于神經功能的改善。②可降低術后吞咽困難的發生率。由于高位頸椎（C3以上）對應咽部和下咽部，后方潛在的咽后空間相對較大，容易發生軟組織腫脹，術后吞咽困難發生率高［30-31］。單切口手術為了顧及C3～7長范圍的顯露，對切口最上方及最下方的軟組織牽拉必然會加大；而雙切口手術對切口的牽拉較小，對高位頸椎周圍軟組織的保護優于單切口手術，術后椎前軟組織腫脹小，吞咽困難發生率低。③完整保留肩胛舌骨肌。雖然以往的研究表明是否離斷肩胛舌骨肌并不會影響術后吞咽困難等并發癥的發生率［32］，但是多節段頸椎手術中一般均離斷肩胛舌骨肌以獲得更大范圍的手術視野。離斷肩胛舌骨肌是否真的對頸椎術后并發癥的發生率沒有影響，目前尚不清楚，但是術中盡可能多的保護正常組織結構是每一位醫師的責任和追求。本研究根據Fengbin 等［22］的前瞻性研究結果，在處理C3/C4/C5椎間隙時于肩胛舌骨肌外側邊緣進入椎前，在C5/C6/C7椎間隙于肩胛舌骨肌內側緣進入椎前，以完整保留肩胛舌骨肌，同時對切口牽拉影響最小。

本研究為回顧性分析，缺少前瞻性設計，而且樣本量不足，同時本研究中手術均由同一醫師完成，所得結論還需擴大樣本量進行隨機對照或多中心研究來進一步驗證。綜上，雙小切口ACDF 治療連續4 節段CSM 術野暴露更加充分，可降低術后早期吞咽困難的發生率，且可完整保留肩胛舌骨肌，為臨床多節段頸椎病手術治療提供參考。